便秘是指排便困難或排便次數少、糞便堅硬或排便不盡感，是一種常見(jiàn)癥狀，可由多種原因引起。在接診便秘患者時(shí)，要首先排除繼發(fā)性便秘，即有沒(méi)有全身性疾病和藥物等因素的影響。本文解讀的是排除繼發(fā)性病因后，與結腸傳輸、排便功能障礙等相關(guān)的特發(fā)性便秘的內科治療。

一、病情的初始評估及一般治療方法

接診慢性便秘的患者后，首先要詳細檢查，確定患者結腸傳輸功能是正常還是緩慢，是否存在排便功能障礙，再根據病因決定采取哪種藥物及其使用順序。治療前，要對患者進(jìn)行相關(guān)知識的科普教育，幫助其認識行為矯正和飲食療法的重要性，并介紹各種輕瀉藥物的使用原則。對排便功能障礙者，可使用栓劑、生物反饋療法，以及向恥骨直腸肌內注射肉毒毒素等方法。嚴重難治性慢傳輸型便秘，可謹慎考慮嘗試手術(shù)治療。

二、常用的治療方法和藥物

1、生活方式的改變

很多患者認為一定要每日排便，其實(shí)沒(méi)有必要的。不強調每日排便，可以減少患者對瀉藥的依賴(lài)，從而增加患者的液體和纖維素的攝入量。對于經(jīng)常使用大量輕瀉藥的患者，要逐漸減少用藥量，采用新的辦法來(lái)幫助排便。比如，建議患者飯后排便，特別是早餐后15~45分鐘排便，是一個(gè)比較好的方法，能利用食物攝入對結腸蠕動(dòng)的刺激，使結腸動(dòng)力增加。

2、飲食結構和輕瀉藥物的使用

膳食纖維、足量液體的攝入，加上膨脹性輕瀉藥的應用，是最接近人生理狀況的有效治療方法，膨脹性輕瀉藥常用的有洋車(chē)前草、西梅和甲基纖維素等，可改善便秘患者的排便習慣。

3、補充纖維

一些含纖維的補充劑和天然食物，對改善便秘癥狀有所幫助，如谷物、柑橘類(lèi)水果、豆類(lèi)、麥麩等。膳食纖維每日的攝入量推薦20~35g。不過(guò)，纖維會(huì )使部分患者感覺(jué)腹脹，可能降低患者的依從性，要事先告知患者，使用的方法最好能循序漸進(jìn)，充分考慮患者的耐受能力。

4、表面活性劑

多庫脂鈉等表面活性劑能降低糞便的表面張力，有軟便作用，使水分容易進(jìn)入糞便，幾乎沒(méi)有副作用，但效果不如其他輕瀉藥物。

5、滲透性瀉藥

聚乙二醇、吸收欠佳或者不能吸收的糖類(lèi)以及鹽類(lèi)輕瀉藥物，可刺激腸道分泌水分，增加排便頻率。人工合成的乳果糖是一種雙糖，它不被腸酶代謝，未吸收的乳果糖通過(guò)滲透作用，使水和電解質(zhì)留在腸腔中。其他相關(guān)的藥物有山梨醇、枸櫞酸鎂和含有大量硫酸鎂的水等。

6、刺激性輕瀉藥

比沙可啶、番瀉葉、匹可硫酸鈉等刺激性輕瀉藥物，能通過(guò)改變腸道黏膜對電解質(zhì)的轉運而發(fā)揮作用，從而增加腸道動(dòng)力，改善患者的排便。不過(guò)，如果每天攝入這些藥物，可能會(huì )導致低鉀血癥、蛋白丟失性腸病和鹽超負荷，長(cháng)期使用要注意這些副作用。

三、重度便秘的治療

重度便秘，是指采用上述方法治療無(wú)效的便秘，需要采取其他的方法。

1、對于排便功能障礙的患者，可以嘗試使用含有甘油和比沙可啶的栓劑，能有效的液化糞便，克服阻塞性排便綜合癥。

2、直腸存在無(wú)法移動(dòng)的干硬糞塊，出現“糞便嵌塞”，首先應該解除嵌塞，如有必要，可以手動(dòng)碎裂糞便，然后使用含礦物油的灌腸劑，有助于軟化糞便和潤滑腸道，最好做到結腸完全排空。

3、清潔腸道后，可給予山梨醇、乳果糖等，使患者至少隔日排便一次。

四、生物反饋療法

生物反饋療法是一種行為療法，可用于排便功能障礙如排練協(xié)同失調患者，糾正排便時(shí)盆底肌和肛門(mén)外括約肌的不恰當收縮。目前有肛門(mén)塞和肛門(mén)直腸測壓器在內的多種設備，用于監測患者嘗試排除該裝置時(shí)的肛門(mén)外括約肌的壓力，要求患者觀(guān)測肌電圖活動(dòng)記錄或括約肌壓力反應記錄，并通過(guò)反復嘗試來(lái)糾正不恰當的反應。已有成人排便功能障礙患者通過(guò)肌電圖生物反饋療法獲得臨床癥狀的改善。不過(guò)，目前這種生物反饋療法尚未普及，也會(huì )充分標準化。

五、特殊藥物治療

目前，FDA已經(jīng)批準的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶-C受體激動(dòng)劑，如利那洛肽和普卡那肽，是針對特發(fā)性便秘的治療處方藥。不過(guò)，這類(lèi)藥物最常見(jiàn)的不良反應是腹瀉，導致有一部分患者可能因此會(huì )中斷治療。

總之，對于慢性便秘患者的治療，不能只強調藥物的應用，對于患者的教育和行為方式、飲食習慣的改變，也是很重要的。