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    衛計委于2001年6月～2004年12月在全國（除**、香港、澳門(mén)外）進(jìn)行的人體重要寄生蟲(chóng)病現狀調查顯示，蠕蟲(chóng)總感染率為21.74%，其中土源性線(xiàn)蟲(chóng)感染率為19.56%（包括鉤蟲(chóng)6.12%、蛔蟲(chóng)12.72%、鞭蟲(chóng)4.63%），推算全國感染土源性線(xiàn)蟲(chóng)人數約為1.29億（鉤蟲(chóng)、蛔蟲(chóng)、鞭蟲(chóng)感染人數分別約為3930萬(wàn)、8593萬(wàn)、2909萬(wàn)）；我國寄生蟲(chóng)病的人群分布特點(diǎn)是女性和兒童的感染率較高，多種寄生蟲(chóng)病在農村，尤其在西部農村和少數民族中感染率較高。面臨形勢嚴峻的寄生蟲(chóng)病，針對寄生蟲(chóng)病的各種防止工作也在廣泛開(kāi)展，藥物驅蟲(chóng)治療也卓見(jiàn)成效，然而在臨床工作中，驅蟲(chóng)藥所致的副作用也時(shí)常發(fā)生，其中較為嚴重的是驅蟲(chóng)藥所致變態(tài)反應性腦病，由于該病表現多樣，潛伏期較長(cháng)以及其他疾病因素的干擾，不易被廣大基礎醫務(wù)工作者所認識而被誤診、漏診或延遲治療，最終可能使患者致殘或遺留其他后遺癥。希望該病為能被更多的醫務(wù)工作者所認識，同時(shí)正確認識驅蟲(chóng)藥，更好的為寄生蟲(chóng)病的防止工作服務(wù)。本文重點(diǎn)探討驅蟲(chóng)藥所致腦病的臨床表現與治療。

    1 驅蟲(chóng)藥分類(lèi)與應用

    驅蟲(chóng)藥分為抗原蟲(chóng)類(lèi)和抗蠕蟲(chóng)類(lèi)。咪唑類(lèi)屬于抗蠕蟲(chóng)中的抗線(xiàn)蟲(chóng)類(lèi)藥，咪唑類(lèi)驅蟲(chóng)藥包括四咪唑（TMS，驅蟲(chóng)凈）、左旋咪唑（LMS，驅蟲(chóng)清）、甲苯咪唑（MDZ，甲苯噠唑，安樂(lè )士）、丙硫咪唑（ADZ，阿苯噠唑，腸蟲(chóng)清）等。導致的腦炎綜合征、急性脫髓鞘腦炎、遲發(fā)性腦病均有報道，其中以四咪唑和左旋咪唑為多。阿苯達唑是目前應用最廣泛的廣譜驅蟲(chóng)藥，可用來(lái)治療蛔蟲(chóng)、鞭蟲(chóng)、鉤蟲(chóng)、蟯蟲(chóng)、糞類(lèi)圓線(xiàn)蟲(chóng)、 旋毛蟲(chóng)感染，還可用于囊蟲(chóng)病和包蟲(chóng)病的治療；用該藥治療華支睪吸蟲(chóng)病亦有良好療效，相對四咪唑和左旋咪唑其腦炎樣反應的副作用發(fā)生率較低。有關(guān)咪唑類(lèi)藥物引起的不良反應已引起國家藥品不良反應監中心的高度重視，經(jīng)專(zhuān)家初步議定：臨床不再應用左旋咪唑；將甲苯咪唑、丙硫咪唑由非處方藥改為處方藥。

    2 驅蟲(chóng)藥所致腦病相關(guān)報道

    臨床報道驅蟲(chóng)藥所致腦病多指咪唑類(lèi)驅蟲(chóng)藥。咪唑類(lèi)藥物致腦炎樣反應是藥源性神經(jīng)系統損害的一種，通常發(fā)生在服用咪唑類(lèi)驅蟲(chóng)藥1 w～10 w后，呈急性或亞急性起病。國外文獻報道，法國的Mabin D1978年第一個(gè)報道左旋咪唑所致腦病。同年，Vandevelde將狗暴露于左旋咪唑試驗，證明了左旋咪唑的神經(jīng)毒性作用。國內文獻中1995年鄭榮遠提出咪唑類(lèi)驅蟲(chóng)藥遲發(fā)性腦病的7條診斷標準，指出其臨床特點(diǎn)的診斷的重要依據，病前驅蟲(chóng)藥接觸史是確診的首要條件。曾以腦炎綜合征、神經(jīng)系統脫髓鞘病變、變態(tài)反應性腦脊髓炎、遲發(fā)性腦病、腦膜炎、變態(tài)反應性腦及周?chē)窠?jīng)炎、急性多灶性白質(zhì)腦病、急性脫髓鞘腦炎、非特異性腦炎等多種病名報道，實(shí)際為一種以腦脊髓彌散性損害為主要臨床特征的免疫介導性藥物變態(tài)反應所致的急性脫髓鞘性腦病。該病常因忽視患者用藥史、潛伏期較長(cháng)以及其他疾病因素的干擾，而被誤診、漏診或延遲治療，最終可能使患者致殘或遺留其他后遺癥。

    3 驅蟲(chóng)藥所致腦病的病因與病機

    咪唑類(lèi)驅蟲(chóng)藥導致的腦炎綜合征、急性脫髓鞘腦炎、遲發(fā)性腦病均有報道，其中以四咪唑和左旋咪唑為多。左旋咪唑（Levamisole，LMS）為驅蟲(chóng)凈的左旋異構體，是一種廣譜驅蟲(chóng)藥，可使蟲(chóng)體隨腸蠕動(dòng)排出，調節免疫，恢復中性粒細胞、巨噬細胞及T細胞的功能。該類(lèi)藥物一直以驅蟲(chóng)譜廣、殺蟲(chóng)作用強被廣泛作為驅蟲(chóng)的一線(xiàn)藥物使用，還試用于化療后輔助治療和一些自體免疫性疾病。此藥可直接引起變態(tài)反應性腦病，被認為是一種新發(fā)現的中樞神經(jīng)系統的藥源性疾病-遲發(fā)而嚴重的藥物不良反應。但臨床長(cháng)期以來(lái)對其遲發(fā)性不良反應，尤其是對中樞神經(jīng)系統的嚴重損害，未引起普遍關(guān)注。其發(fā)病機制可能是因其為一種免疫刺激劑，刺激機體產(chǎn)生Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型混合型變態(tài)反應，以Ⅳ型為主，因而本病屬于藥物變態(tài)反應所致的急性脫髓鞘性腦病較為合適。腦活檢病理改變?yōu)樽儜B(tài)反應性多灶性出血性白質(zhì)腦病。楊志學(xué)采用Wistar大鼠，以實(shí)驗性過(guò)敏性腦脊髓炎（Experimental allergic encephalomyelitis，EAE）作為中樞性脫髓鞘腦病的動(dòng)物模型，其實(shí)驗結果也表明，左旋咪唑能明顯促發(fā)中樞神經(jīng)的免疫應答，誘發(fā)該病。從藥理機制看，咪唑類(lèi)藥物被認為是免疫刺激劑和免疫調節劑，能促進(jìn)機體的細胞免疫和體液免疫；以驅蟲(chóng)為目的用藥時(shí)，部分自體免疫功能正常的患者，很可能激發(fā)機體的免疫應答，引起變態(tài)反應性神經(jīng)脫髓鞘病變。

    4 驅蟲(chóng)藥所致腦病的臨床表現

    起病初期可伴有頭痛，周身酸痛，乏力等一般感冒樣癥狀，以后有不同程度的意識障礙、精神異常表現、癲癇樣發(fā)作及神經(jīng)系統定位體征；也可出現錐體束征、偏癱、語(yǔ)言障礙、中樞性癱瘓、膀胱功能障礙、驚厥和震顫、舞蹈、肌痙攣等不自主運動(dòng)；在病情嚴重時(shí)可出現深度昏迷；部分可發(fā)生顱內壓升高，引起視乳頭水腫及腦疝。病變范圍多見(jiàn)于大腦白質(zhì)，側腦室周?chē)部汕址盖鹉X基底節區灰質(zhì)神經(jīng)節，腦干、小腦、脊髓。病變局限于腦干、小腦或脊髓時(shí)，分別表現為腦干腦炎、小腦炎（急性共濟失調）或急性脊髓炎。當炎性脫髓鞘病變發(fā)生在周?chē)窠?jīng)時(shí)，則引起多發(fā)性神經(jīng)根炎（格林-巴利綜合征）。本人所遇到患者有2例以視覺(jué)癥狀為主，1例以神經(jīng)功能障礙為表現，1例出現意識障礙。由于病變損害部位不同，臨床表現各異，無(wú)特異性，常常給臨床診斷帶來(lái)很大困難。

    5 驅蟲(chóng)藥所致腦病的輔助檢查

    腦脊液檢查：腦脊液檢查壓力基本正常或略升高，IgG升高；常規化驗：細胞數輕度增加，以淋巴細胞為主；生化檢查蛋白增高，糖和氯化物正常；腦電圖：腦電圖檢查多為異常，可顯示彌散性高波幅慢波。影像檢查：頭顱CT及MRI檢查可發(fā)現散在、多發(fā)、大小不等、位于白質(zhì)的脫髓鞘病灶，表現急性脫髓鞘性腦病。

    6 驅蟲(chóng)藥所致腦病的治療

    早期或急性期均以皮質(zhì)類(lèi)固醇治療為主，輔以高滲脫水藥、神經(jīng)細胞活化及對癥支持療法，如能平穩度過(guò)急性期，重癥患者也可逐漸好轉，但有部分患者產(chǎn)生嚴重的神經(jīng)系統后遺癥。在臨床治療上，在出現脫髓鞘腦病改變時(shí)，排除結核性腦炎等非特異性感染疾病后，可考慮使用皮質(zhì)類(lèi)固醇，抑制免疫反應，減輕腦部的炎性反應，對預后有積極的影響。抗病毒治療無(wú)效。

   驅蟲(chóng)藥所致腦病由于臨床表現、CSF檢查、EEG檢查、MRI及CT改變缺乏特異性，與病毒性腦炎，多發(fā)性硬化等病臨床表現相似。其脫髓鞘的影像改變相對缺乏特異性，不易鑒別。病前驅蟲(chóng)藥接觸史是確診的首要條件，而如不詳細查問(wèn)病史，很容易誤診，延誤治療。

    本人在臨床工作中遇到4例驅蟲(chóng)藥所致腦病患者，2例以視覺(jué)癥狀為主，1例以神經(jīng)功能障礙為表現，1例出現意識障礙；4例患者中有3例在發(fā)病后未能明確診斷治療，經(jīng)相應治療病情好轉，但1例病情較重，神經(jīng)系統損害重，殘留意識障礙，預后較差。由于寄生蟲(chóng)病是一種常見(jiàn)病，尤其是農村衛生條件較差地區，驅蟲(chóng)藥的使用較為廣泛，但對于驅蟲(chóng)藥可能導致的嚴重不良反應認識不足，出現相應的不良藥物反應不能正確認識，及時(shí)診斷治療。作為臨床工作者應對驅蟲(chóng)藥的不良反應提高警惕，對不明原因的腦病，應詳細詢(xún)問(wèn)病史，追查是否服用過(guò)驅蟲(chóng)藥，以明確診斷，積極治療，并可避免患者對驅蟲(chóng)藥的再暴露，加重病情有重要臨床意義。