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    近十年來(lái)，介入技術(shù)的開(kāi)展帶動(dòng)了冠心病介入治療進(jìn)入高速發(fā)展時(shí)期，每年行PCI治療的例數保持著(zhù)兩位數增長(cháng)。其快速發(fā)展的背后，患者的后續配套治療如抗血小板治療仍需加強。本期《門(mén)診》雜志特別采訪(fǎng)了北京大學(xué)第一醫院李建平教授，請他介我國心臟介入治療發(fā)展的規范化以及新型抗血小板藥物臨床應用的重要性。

    《門(mén)診》：據了解您自2003年回國至今一直從事冠心病的介入診療工作，并參與了全國心血管疾病介入治療質(zhì)控相關(guān)工作，請您介紹一下目前我國在介入治療的質(zhì)控工作局面如何？

    李建平教授： 為規范心血管疾病介入治療技術(shù)的臨床應用，保證醫療質(zhì)量和醫療安全，2007年原衛計委發(fā)布了《心血管疾病介入治療技術(shù)管理規范》。圍繞此規范，我們在霍勇教授等專(zhuān)家的帶領(lǐng)下主要進(jìn)行以下幾方面工作：1.醫務(wù)人員的準入。最初是采用“老人老辦法，新人新辦法”的原則，一批長(cháng)期從事介入治療的醫師可直接獲取資質(zhì)，其他人員則需通過(guò)培訓，進(jìn)行考核。在對人員進(jìn)行認證和考核之前，需先對培訓基地進(jìn)行檢查、評估和認證。最初是由原衛計委組織專(zhuān)家去認證包括冠心病、心律失常、先天性心臟病的培訓基地，先認證一批能夠培訓學(xué)員的導師，然后開(kāi)始制定相關(guān)制定進(jìn)行學(xué)員培訓。2. 醫院資質(zhì)的認定。對醫院進(jìn)行包括級別、硬件設施等方面的嚴格考核。3. 全國層面和地方層面的質(zhì)控工作。國家質(zhì)控中心負責建設直報網(wǎng)絡(luò )，通過(guò)網(wǎng)上直報統計全國范圍的介入手術(shù)總例數，我國也是世界范圍內首個(gè)如此嚴格管理心血管疾病介入治療的國家。目前，各省、市、自治區都成立了質(zhì)控中心，地方質(zhì)控中心則積極督促地方醫院及時(shí)上報相關(guān)數據。4. 開(kāi)展學(xué)術(shù)活動(dòng)。近年來(lái)，通過(guò)各種學(xué)術(shù)會(huì )議，對介入治療技術(shù)的普及和推廣起了很大作用。經(jīng)過(guò)這些努力，我國在介入治療領(lǐng)域有了自己的臨床研究數據，介入治療水平也隨之提高。

    《門(mén)診》：目前冠心病介入治療質(zhì)控主要針對圍術(shù)期，請介紹一下我國ACS患者急性期過(guò)后直到一年的隨訪(fǎng)過(guò)程中，其冠心病二級預防藥物治療的現狀何？

    李建平教授： 從隨訪(fǎng)的角度來(lái)看，ACS患者長(cháng)期的二級預防最主要的任務(wù)是提高患者的依從性。而這一工作必須落實(shí)到醫院層面，各個(gè)醫院都應該建立有效的隨訪(fǎng)系統，能夠為ACS患者出院后安排相關(guān)隨訪(fǎng)事宜。以我院為例，所有行冠心病介入手術(shù)的患者在出院后常規帶藥期為二周至一個(gè)月。一般情況下，患者都會(huì )根據醫囑回院復查相關(guān)體檢項目，包括血常規、血液生化指標等。除一部分外地患者因某些原因不能及時(shí)回院復查，大部分患者都能夠定期回院復查。術(shù)后三至六個(gè)月的隨訪(fǎng)安排其主要目的是鞏固患者的依從性，避免一些患者出現漏服、忘服藥物的情況發(fā)生。另外，從學(xué)術(shù)推廣項目方面，各級學(xué)術(shù)組織如中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )、中國醫師協(xié)會(huì )心血管病醫師分會(huì )等借鑒國外指南的經(jīng)驗，制定諸如“血壓達標”、“血脂達標”等項目。并通過(guò)不同的渠道有效推動(dòng)這些項目的開(kāi)展和落實(shí)，根本目的也是為了提高患者的依從性，控制心血管疾病危險因素。

    《門(mén)診》：對ACS患者而言，抗血小板治療可謂雙刃劍。尋找缺血和出血風(fēng)險之間的最佳平衡點(diǎn)是臨床醫生面臨的重要問(wèn)題。您認為應該通過(guò)哪些方法更好地把握這一平衡點(diǎn)？

    李建平教授： 缺血和出血間的平衡之所以被大家所關(guān)注，主要原因在于過(guò)猶不及。一般認為，抗栓作用強的藥物引起的出血發(fā)生風(fēng)險往往較高，而醫師的責任就是在關(guān)鍵時(shí)刻作出選擇，針對不同患者的特點(diǎn)選擇合適的治療方案，包括藥物的選擇和劑量的掌握，即實(shí)現個(gè)體化的抗血小板治療。坦率地說(shuō)，ACS患者二級預防的理論并不適用于所有個(gè)體，而指南推薦也是針對一些特定的人群。臨床上不同的患者千差萬(wàn)別，因此個(gè)體化治療是每一個(gè)醫師追求的理想狀態(tài)。抗血小板治療更是如此。

    目前，我們的臨床實(shí)際離個(gè)體化治療還有一段距離。無(wú)論是基礎研究、臨床試驗還是醫師的臨床實(shí)踐經(jīng)驗，總結的各種結論相對于臨床實(shí)際所需仍顯信息量太少。縱然我們擁有缺血風(fēng)險和出血風(fēng)險的評分標準，可以對一部分人群進(jìn)行評估，但缺血和出血間的最佳平衡點(diǎn)仍很難把握。

    具體地講，部分患者可能由于基因型的關(guān)系對氯吡格雷或阿司匹林產(chǎn)生抵抗，從而大幅增加了缺血風(fēng)險。因此需要通過(guò)對血小板功能的檢測，了解血小板聚集率等指標，從而更好地指導患者抗血小板藥物治療。然而，目前國內僅有少數醫療機構能夠對患者進(jìn)行以臨床診斷和治療指導為目的血小板功能檢測，而且效果亦參差不齊。絕大多數患者，尤其是高危人群尚無(wú)法獲得及時(shí)、有效的血小板功能檢測評價(jià)。國外的情況也基本類(lèi)似。因此，盡快開(kāi)發(fā)出方便、準確、適用的血小板功能檢測技術(shù)和設備，并推廣普及，就可以有效減少臨床上抗血小板藥物低反應的發(fā)生，大大提高對血栓風(fēng)險的預防和治療。這也是目前國內外醫學(xué)界共同面臨的重大挑戰。

    《門(mén)診》：新型抗血小板藥物替格瑞洛相比于氯吡格雷的主要優(yōu)勢在于它是一個(gè)可逆性的P2Y12受體拮抗劑，給藥后它可以更快地發(fā)揮作用，停止用藥后，也能夠更快地終止其抗血小板作用。請結合臨床實(shí)例談?wù)勀挠盟庴w會(huì )。

    李建平教授： PLATO試驗及各亞組的研究結果顯示，在A(yíng)CS患者人群中，替格瑞洛+阿司匹林相較于氯吡格雷+阿司匹林能夠進(jìn)一步降低全因死亡和心血管死亡，且不增加大出血風(fēng)險，因此廣受心血管醫師的期待。目前替格瑞洛尚未被納入醫保，由于替格瑞洛藥效強且起效快，迅速達到峰值，對急于行PCI術(shù)的STEMI患者能夠起到非常積極的抗栓效果。因此，對于血栓負荷重、支架內血栓、復雜病變等患者，我們會(huì )積極推薦患者選擇應用替格瑞洛。

    《門(mén)診》：新型抗血小板藥物今后一段時(shí)間內仍將是臨床研究的熱點(diǎn)，您認為替格瑞洛還可以進(jìn)行哪些方面的進(jìn)一步研究？

    李建平教授： 首先，由于替格瑞洛強效的抗血小板作用非常肯定，個(gè)人有個(gè)想法：?jiǎn)为毷褂锰娓袢鹇迨欠窨梢蕴娲^(guò)去的雙聯(lián)抗血小板藥物治療？PLATO研究結果顯示替格瑞洛能夠有效降低死亡風(fēng)險，如果我們可以設計一項針對國人的研究，證實(shí)單用替格瑞洛的作用不劣于氯吡格雷+阿司匹林，甚至比其臨床獲益高，且不增加出血風(fēng)險。這將有可能改變雙聯(lián)抗血小板的治療理念，這可以是未來(lái)探索的一個(gè)方向。

    其實(shí)無(wú)論是抗血小板藥物研究還是他汀類(lèi)藥物研究等，我們都需要與時(shí)俱進(jìn)。不是僅僅在國外同類(lèi)型研究的基礎上，在中國人群中進(jìn)行重復試驗。而是應該結合我國的實(shí)際情況，創(chuàng )造性地開(kāi)展新的研究方向。隨著(zhù)新的循證醫學(xué)證據不斷積累，我們不僅需要已經(jīng)證實(shí)的優(yōu)勢，還需要拓展性地研究一種藥物在其他方面是否還有別的優(yōu)勢。這就需要我們放遠目光，致力未來(lái)。