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    急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是人類(lèi)最常見(jiàn)的心血管急癥之一。由于內分泌環(huán)境等的不同，男性與女性急性心肌梗死（AMI）存在不同的臨床特點(diǎn)。本文就女性急性心肌梗死的臨床治療現狀做一綜述。

    1 女性急性心肌梗死的危險因素

    1.1 雌激素缺乏
    雌激素缺乏是女性急性心肌梗死（AMI）特有的危險因素。雌激素有心血管系統的保護作用，它對抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用主要是兩方面：
    （1）直接作用：通過(guò)多種途徑穩定血管內皮功能，抑制血小板聚集，抑制血管平滑肌細胞增殖，從而對冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展起到抑制作用；
    （2）間接作用：
    ①雌激素可調節脂蛋白代謝，降低總膽固醇、總甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C），升高高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C）；
    ②雌激素缺乏可引起胰島素抵抗。
    因此，雌激素缺乏與女性急性心肌梗死（AMI）的發(fā)生有密切關(guān)系，這也是圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期女性急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率明顯上升的原因。

    1.2 年齡
    女性急性心肌梗死（AMI）的平均發(fā)病年齡比男性晚10年。就我國而言，男性急性心肌梗死（AMI）發(fā)病高峰年齡是51～60歲，女性急性心肌梗死（AMI）發(fā)病高峰年齡是61～70歲。女性急性心肌梗死（AMI）的發(fā)患者數隨著(zhù)年齡的增長(cháng)明顯增加，尤以絕經(jīng)為一分水嶺，國外有資料顯示，絕經(jīng)后婦女急性心肌梗死（AMI）的發(fā)生率是絕經(jīng)前婦女的2～3倍。女性急性心肌梗死（AMI）的這一發(fā)病特點(diǎn)可能與絕經(jīng)后雌激素水平下降，削弱了其對心血管系統的保護作用有關(guān)。

    1.3 吸煙
    吸煙是公認的急性心肌梗死（AMI）的危險因素，其引起急性心肌梗死（AMI）的機理是：
    （1）尼古丁可增加血中膽固醇含量，使HDL?C減少，血小板黏附力增強，血液纖溶能力降低；
    （2）尼古丁可刺激機體釋放兒茶酚胺引起冠狀動(dòng)脈痙攣；
    （3）吸煙時(shí)吸入的一氧化碳與血紅蛋白結合，引起組織缺氧，損傷冠狀動(dòng)脈內皮細胞等。
    關(guān)于吸煙的性別差異，Finnmark研究顯示，吸煙的中年女性患急性心肌梗死（AMI）的幾率更大，且與每天吸煙的數量成正比。Prescott等認為，在校正了其他危險因素的影響后，吸煙女性患急性心肌梗死（AMI）的風(fēng)險仍大于男性。這可能與吸煙有對抗雌激素的作用有關(guān)。對于女性而言，在所有致急性心肌梗死（AMI）可逆因素中，吸煙是最具危險性的。尤其是對同時(shí)口服避孕藥的年輕女性，吸煙的危險性更大。

    1.4 糖尿病
    目前認為糖尿病是冠心病的等危癥，90%以上的糖尿病患者有并發(fā)冠心病的危險，是非糖尿病患者的2～4倍。糖尿病易并發(fā)冠心病的原因可能有：
    （1）高血糖可直接引起血管內皮損傷，功能受損，血小板在內皮上黏附、聚集增加；
    （2）脂質(zhì)代謝紊亂；
    （3）合并肥胖和/或高血壓；
    （4）糖基化和氧化反應異常使內皮增生、內皮下纖維化、細胞外基質(zhì)沉積，內源性舒血管物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)少或活性降低，縮血管物質(zhì)增加，微循環(huán)障礙，致高凝、高黏、血栓形成而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。
    糖尿病是女性急性心肌梗死（AMI）的一個(gè)獨立危險因素，它對女性的危險性大于男性。有學(xué)者認為，患有糖尿病的女性幾乎完全喪失了預防冠心病發(fā)生的能力。至于為何糖尿病對女性急性心肌梗死（AMI）的影響要大于男性，目前尚無(wú)明確機理。有人認為絕經(jīng)后胰島素抵抗與雌激素減少有關(guān)。又有人發(fā)現，人體冠狀動(dòng)脈平滑肌存在雌激素受體，正常冠狀動(dòng)脈的雌激素受體多于動(dòng)脈粥樣硬化者，女性冠狀動(dòng)脈的雌激素受體多于男性。所以絕經(jīng)后女性糖尿病患者患急性心肌梗死（AMI）的危險性較男性大。

    1.5 高血脂
    總膽固醇是男女急性心肌梗死（AMI）的共同危險因素，無(wú)性別差異，但女性的高峰期為55～65歲，比男性晚10年。一般認為，女性L(fǎng)DL密度低，顆粒大，致動(dòng)脈粥樣硬化作用相對較弱。但近年在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的女性血液中也發(fā)現了高密度、小顆粒的LDL聚集而成的微粒，提示這種易致動(dòng)脈粥樣硬化的LDL隨著(zhù)女性絕經(jīng)的出現而增多。急性心肌梗死（AMI）與HDL的關(guān)系，女性比男性密切。目前認為女性HDL-C比男性平均要高2.6 mmol/L（10 mg/dl）左右，這一差值不隨年齡的變化而變化，這可能是女性免于冠心病的一重要保護機制。但絕經(jīng)后婦女HDL-C水平較絕經(jīng)前有所下降。此外，現在已經(jīng)把總甘油三酯作為冠心病的獨立危險因素，它的升高可反應與動(dòng)脈粥樣硬化有密切關(guān)系的極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein, VLDL）的升高。Hokanson等對46 000名男性和11000名女性的前瞻性研究結果顯示，總甘油三酯升高導致女性心血管事件發(fā)生機率明顯高于男性。脂蛋白（а）是另一個(gè)急性心肌梗死（AMI）的危險因素，其含量>0.3 g/L時(shí)性激素便失去了其保護作用，此時(shí)任何年齡段的女性均有發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險。

    1.6 高血壓
    高血壓促進(jìn)冠心病的發(fā)生和發(fā)展，收縮壓影響更顯著(zhù)。Reykjavik研究[5]發(fā)現，左心室肥厚的女性患者發(fā)生急性心肌梗死（AMI）的危險性增加了3倍，男性患者沒(méi)有此現象。而左心室肥厚正是高血壓引起的最典型的心臟結構改變之一。這一結果間接提示女性高血壓患者患急性心肌梗死（AMI）的可能性要大于男性。

    1.7 其他
    包括肥胖、陽(yáng)性家族史、心理因素等。女性肥胖出現的高峰年齡是45歲以后，而且腹型肥胖的心血管危險性更大，因為腹型肥胖的女性可能合并更多冠心病的危險因素。有報道顯示，陽(yáng)性家族史對女性冠心病發(fā)生的影響甚至超過(guò)了如高血壓、高血脂等已被公認的冠心病危險因素。對于從事心理壓力較大工種的女性，其初發(fā)急性心肌梗死（AMI）的幾率相應增加。

    2 女性急性心肌梗死的臨床癥狀、并發(fā)癥及病死率

    女性急性心肌梗死（AMI）的首發(fā)胸痛癥狀與男性比較多不典型且多樣化。部分女性患者無(wú)胸痛，或表現為氣短、咽部緊縮感、上腹痛等癥狀。鹿特丹研究顯示，在5148例大于或等于55歲的受試者中，女性無(wú)癥狀急性心肌梗死（AMI）的發(fā)生率明顯高于男性。女性急性心肌梗死（AMI）患者癥狀不典型的原因可能是：
    （1）女性患者年齡偏大，痛覺(jué)敏感性下降，同時(shí)既往已有心肌纖維化，局部神經(jīng)末梢逐漸被破壞，對疼痛刺激不敏感；
    （2）女性患者合并糖尿病多于男性，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變使患者痛覺(jué)閾值升高；
    （3）女性植物神經(jīng)功能紊亂，自身耐受性和心理感受與男性不同。
    急性心肌梗死（AMI）的并發(fā)癥有心律失常、心力衰竭、心源性休克、心臟破裂等，它們也是急性心肌梗死（AMI）的主要死亡原因。目前認為，女性急性心肌梗死（AMI）較男性并發(fā)癥多，病死率高。其原因可能與女性急性心肌梗死（AMI）患者年齡偏大，多合并高血壓、糖尿病及癥狀不典型導致治療延遲有關(guān)。隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，急性心肌梗死（AMI）患者的死亡率進(jìn)一步增加，年齡差異是預測急性心肌梗死（AMI）患者死亡的一項獨立危險因素。高血壓損害心、腦、腎等重要器官，它本身對心臟的結構和功能造成不利影響，而且行溶栓治療時(shí)還易并發(fā)腦出血等并發(fā)癥。糖尿病特有的微血管病變和代謝障礙導致心肌缺血、缺氧、纖維化，形成糖尿病性心肌病，影響心臟的結構和功能。但是在校正了年齡、合并癥等影響因素后，男女急性心肌梗死（AMI）患者預后無(wú)顯著(zhù)差異。

    3 女性急性心肌梗死的治療

    3.1 女性急性心肌梗死的心肌再灌注治療
    急性心肌梗死（AMI）的治療最重要的就是再灌注心肌，最大限度挽救瀕死心肌，降低心功能受損程度，穩定心臟電生理。
    3.1.1 女性急性心肌梗死的急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）
    主要為球囊擴張（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）和支架植入術(shù)（stenting）。在美國，2003年P(guān)CI例數為60萬(wàn)，比1987年增加了300%。急診PCI已經(jīng)替代溶栓治療成為急性心肌梗死（AMI）心肌再灌注治療的首選。針對男女急診PCI的預后有何不同，目前國內外學(xué)者尚未達成共識。紐約國家PCI數據庫顯示，對于23 h行急診PCI的初發(fā)急性心肌梗死（AMI）患者，在排除基礎危險因素（年齡、合并癥等）的前提下，女性的住院死亡率比男性高2.3倍。而近年多項試驗顯示，女性急性心肌梗死（AMI）患者急診PCI預后較男性差，但在校正了基礎危險因素后，兩者預后無(wú)顯著(zhù)差異。
    3.1.2 女性急性心肌梗死的溶栓治療
    雖然PCI技術(shù)的運用越來(lái)越普遍，但在我國仍有一部分醫院無(wú)條件開(kāi)展，所以在這種情況下溶栓治療仍然很重要。女性急性心肌梗死（AMI）患者由于年齡較大，合并癥較多，入院時(shí)間遲，得到的溶栓機會(huì )低于男性，而溶栓后的并發(fā)癥和病死率也高于男性。但如果用依諾肝素代替未分餾肝素作為溶栓后的輔助治療，女性患者溶栓的預后將得到明顯改善，而且其改善程度與男性相似。

    3.2 女性急性心肌梗死的激素替代治療
    雌激素替代治療對圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性冠心病和急性心肌梗死（AMI）患者的作用存在很大爭議。以前一直認為雌激素替代治療能降低女性急性心肌梗死（AMI）的發(fā)生率和病死率，但近年完成的WHI和HERS兩項關(guān)于激素替代治療的療效觀(guān)察試驗發(fā)現，在應用雌激素和孕激素的混合制劑后的第一年中，受試者發(fā)生冠心病的風(fēng)險增加。2000年，美國心臟病協(xié)會(huì )認為患冠心病的絕經(jīng)后婦女不適合服用雌激素。所以雌激素替代治療目前還不能應用于女性急性心肌梗死（AMI）患者。