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    腫瘤的熱消融治療（thermal ablate therapy，TAT）是借助影像引導技術(shù)應用加熱的方法直接作用于局灶性實(shí)體腫瘤（單個(gè)或多個(gè)），根除或毀壞腫瘤組織的治療方法。影像引導技術(shù)包括二維超聲、CT和MRI；治療途徑包括經(jīng)皮、腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)3種。經(jīng)皮超聲介入因其簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng )、費用低是熱消融治療最常用的影像引導技術(shù)。常用的方法是射頻消融（radio frequency ablation，RFA）和微波消融（microwave ablation，MWA）。熱消融治療自20世紀90年代以來(lái)發(fā)展迅速，已成為繼手術(shù)切除和介入治療之后的第3大肝癌治療手段。

    超聲介入和腫瘤消融治療近年在國內外得到迅速發(fā)展，但由于該專(zhuān)業(yè)是以治療手段分類(lèi)，因此不同專(zhuān)業(yè)和科室的醫務(wù)人員均可以開(kāi)展該治療，如外科、超聲科、介入科、影像科等均可以開(kāi)展。由于從業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)背景不同，導致病例適應癥、禁忌證，各地各醫院評判標準等差異明顯，不利于學(xué)科和行業(yè)發(fā)展。因此影像引導腫瘤熱消融需要規范化標準，而如何正確把握適應癥、重視影像引導和監測的作用、避免發(fā)生和妥善處理并發(fā)癥、療效評價(jià)及針對不同技術(shù)的特點(diǎn)，對各種技術(shù)的挑選規則及治療的適應癥選擇是關(guān)鍵。文章就熱消融技術(shù)的原理、分類(lèi)、引導和監控技術(shù)、臨床應用及其并發(fā)癥、療效評價(jià)等問(wèn)題進(jìn)行綜述，供大家參考和討論。

    一、熱消融治療（TAT）的原理

    RFA原理是利用電極頭部發(fā)出的中高頻射頻波，激發(fā)組織細胞進(jìn)行等離子震蕩，離子互相撞擊產(chǎn)生熱量，通過(guò)使細胞內溫度超過(guò)60℃而達到破壞腫瘤細胞的目的，同時(shí)可使腫瘤周?chē)难芙M織凝固形成一個(gè)反應帶，使之不能斷續向腫瘤供血和有利于防止腫瘤轉移。為了更好地滿(mǎn)足對腫瘤RFA治療的需要，RFA設備和電極不斷改進(jìn)，根據是否外接電極片可將電極分為單電極（monopolar electrodes）和雙電極（bipolar electrodes）兩種類(lèi)型。按照工作模式的不同可分為簡(jiǎn)易電極、冷循環(huán)電極、灌注電極以及擴展電極等。臨床上有多種不同的射頻治療方法，美國TycoCool-tip射頻消融系統為單級冷循環(huán)電極，奧林巴斯公司生產(chǎn)的CelonRF電極為雙極冷循環(huán)電極，美國公司RITA腫瘤消融系統為擴展電極。

    MWA原理是利用微波天線(xiàn)將高頻電磁場(chǎng)引入肝癌瘤體中（通常使用的頻率為915MHz或2450MHz），在天線(xiàn)四周微波場(chǎng)作用下，瘤體內電介質(zhì)的分子、離子隨著(zhù)高頻電磁場(chǎng)的不斷變化作往返運動(dòng)，分子、離子間互相運動(dòng)摩擦、碰撞而產(chǎn)生熱能，使局部溫度瞬間升到60℃以上，從而引起癌組織凝固性壞死，即達到腫瘤原位滅活的目的。

    二、熱消融治療（TAT）的適應癥與禁忌證

    結合2009年《原發(fā)性肝癌規范化診治專(zhuān)家共識》、2011年《肝癌局部消融治療規范的專(zhuān)家共識》及我院經(jīng)驗，肝癌熱消融治療的適應癥：
    （1）直徑≤5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3cm的3個(gè)以?xún)榷喟l(fā)腫瘤；
    （2）無(wú)脈管癌栓及鄰近器官侵犯；
    （3）肝功能Child-PughA或B級的早期肝癌患者，或經(jīng)內科治療達到該標準；
    （4）無(wú)嚴重肝、腎、心、腦等器官功能障礙，凝血功能正常或接近正常的肝癌；
    （5）不愿意接受手術(shù)治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌；
    （6）手術(shù)切除后復發(fā)、中晚期癌等各種原因而不能手術(shù)切除的肝癌，肝臟轉移性腫瘤化療后、患者等待肝移植前控制腫瘤生長(cháng)以及移植后復發(fā)轉移等均可采取姑息性熱消融治療。

    肝癌熱消融治療的禁忌證：
    （1）腫瘤巨大或彌漫型肝癌；
    （2）伴有脈管癌栓或鄰近器官侵犯；
    （3）肝功能Child-PughC級，經(jīng)保肝治療無(wú)法改善；
    （4）腫瘤位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；
    （5）近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；
    （6）嚴重的肝、腎、心、肺和腦等主要臟器嚴重的功能衰竭；
    （7）活動(dòng)性感染尤其膽系炎癥等；
    （8）不可糾正的凝血功能障礙或血象嚴重異常的血液病（PT≥22s或PLT≤40×109/L）；
    （9）頑固性大量腹水，意識障礙或惡病質(zhì)。

    三、熱消融治療（TAT）的臨床應用

    1.RFA：1993年Rossi等研究后報道了用RFA治療人類(lèi)13例原發(fā)性肝癌取得成功，開(kāi)啟了RFA在腫瘤治療領(lǐng)域的應用。研究顯示，RFA治療直徑<3cm的原發(fā)性肝癌（HCC）完全消融率可達93%～100%，3～5cm腫瘤完全消融71%～95%。國內吳薇等對446例HCC患者RFA治療結果分析，共680例次（828個(gè)病灶）行經(jīng)皮RFA治療，腫瘤平均大小（3.6±1.4）cm，規律性隨訪(fǎng)時(shí)間3～119個(gè)月。結果1個(gè)月總體滅活率為97%（803/828灶），復發(fā)率為7.2%（60/828灶），總體1年、3年、5年生存率分別為85.3%、61.3%、47.0%。其中>3.5cm腫瘤滅活率為90.8%（275/303灶），3.1～5.0cm和>5.0cm腫瘤5年生存率分別為45.1%、35.9%。

    1999年12月至2007年4月，第二軍醫大學(xué)東方肝膽外科醫院共對1341例原發(fā)性肝癌患者的2696個(gè)腫瘤實(shí)施了超聲引導下經(jīng)皮RFA,132例（11.6%）患者的192個(gè)（8.2%）腫瘤射頻消融后發(fā)生活性組織殘留。腫瘤大小、部位、生長(cháng)方式、術(shù)前TACE、射頻發(fā)生器類(lèi)型以及超聲定位清晰度等指標與術(shù)后腫瘤組織殘留顯著(zhù)相關(guān)，多因素回歸分析表明，只有腫瘤大小、部位、生長(cháng)方式以及術(shù)前TACE是肝癌射頻消融后活性組織殘留的獨立影響因素[9]。

    2.MWA：亞洲MWA多應用頻率是2450MHz，該設備具有轉換效率較高、輸出功率可、體積相對小、價(jià)格低的特點(diǎn)，但理論上微波頻率較高則穿透深度相應較小。相對于亞洲，在北美、歐洲等國家對915MHz微波應用的更多些。研究顯示，MWA治療小HCC完全消融率可達89%～95%。

    Kuang等報道了90例肝癌患者應用水循環(huán)內冷卻微波天線(xiàn)經(jīng)皮微波消融，腫瘤大小分組為≤3.0cm、3.1～5.0cm、5.1～8.0cm，完全消融的成功率分別為94.0%、91.0%、92.0%，只有5.0%的患者出現消融后近期的局部進(jìn)展，這項研究結果也證明了微波消融對較大腫瘤消融的可行性。Liang等對13年中1136例肝臟惡性腫瘤患者共計1928個(gè)腫瘤進(jìn)行了超聲引導下的經(jīng)皮微波消融治療，共計進(jìn)行了3697次微波消融治療，結果死亡2例，與進(jìn)行微波消融治療無(wú)直接聯(lián)系；發(fā)生嚴重并發(fā)癥30例（2.6%），輕度并發(fā)癥包括發(fā)熱、疼痛，無(wú)癥狀的胸腔積液，膽囊壁增厚，動(dòng)脈門(mén)靜脈分流，膽管輕度狹窄和無(wú)需治療的皮膚燒傷，得出微波消融治療肝臟惡性腫瘤耐受性好，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率低。微波治療肝癌已在臨床上取得了較大的進(jìn)步，近期療效肯定，但中、長(cháng)期療效還待進(jìn)一步研究。總之，綜合各個(gè)研究組的結果顯示療效滿(mǎn)意。

    四、熱消融治療（TAT）的并發(fā)癥

    目前認為RFA和MWA的并發(fā)癥相同，一些常見(jiàn)并發(fā)癥如肝功能損害、消融部位疼痛、惡心、嘔吐、少量胸腔積液等大多可在2周內自行緩解。Mulier等總結了3670例RFA治療病例，總死亡率為0.5%，并發(fā)癥率為8.9%，常見(jiàn)的并發(fā)癥有腹腔出血（1.6%），腹腔感染（1.1%），膽道損傷（1.0%），肝功能衰竭（0.8%），肺部并發(fā)癥（0.8%）等。經(jīng)皮穿刺、經(jīng)腹腔鏡、開(kāi)腹或聯(lián)合開(kāi)腹途徑的并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.2%、9.5%、9.2%，死亡率分別為0.5%、0、4.5%。第二軍醫大學(xué)東方肝膽外科醫院2006年1月至2009年12月，共為939例肝臟惡性腫瘤患者施行了1098次射頻消融治療。發(fā)生嚴重并發(fā)癥9例，其中膽道損傷4例（膽道出血1例），胸腔內出血2例，腹腔內出血3例（1例病死）。并發(fā)癥發(fā)生率0.82%（9/1098），并發(fā)癥相關(guān)病死率11.1%（1/9）。

    肝癌熱消融術(shù)雖然創(chuàng )傷小、安全性高、療效好，但對于腫瘤位于肝門(mén)區以及凝血功能較差的患者，仍有一定危險性。嚴格掌握適應癥，正確的術(shù)中操作，術(shù)后及時(shí)發(fā)現，可以避免和治療一些嚴重并發(fā)癥。手術(shù)中密切檢測生命體征，早期發(fā)現并積極治療并發(fā)癥，可以降低并發(fā)癥的病死率。

    五、熱消融治療（TAT）的治療效果判定

    （一）治療效果的即時(shí)判定標準

    腫瘤的熱消融治療（TAT）的治療效果判定可用對比增強影像技術(shù)（CECT/CEMRI）在消融后即刻或2d內判定。判定結果：技術(shù)成功，按治療方案完成消融合消融完全覆蓋腫瘤；技術(shù)失敗，按治療方案經(jīng)3次治療仍無(wú)法達到技術(shù)成功。

    CT主要是通過(guò)動(dòng)態(tài)增強掃描CT（CECT）掃描，依靠動(dòng)脈早期的強化表現來(lái)判斷腫瘤熱消融有無(wú)活性。熱消融治療后，如果腫瘤完全滅活，該區域則呈現較原腫瘤更低的密度。CECT掃描顯示腫瘤區域無(wú)上述的強化，如果仍有強化的區域存在，則說(shuō)明有殘存腫瘤。但CT檢查需使用碘造影劑，存在一定的副反應及可能發(fā)生的并發(fā)癥，碘過(guò)敏者禁忌。

    MRI掃描判定腫瘤熱消融是一種有效的方法。腫瘤完全滅活在T1加權像上表現為等或略高信號，在T2加權像上表現為相對低信號，T2加權像能更好地評價(jià)腫瘤的滅活。原因是由于消融區的瘤組織自由水含量減低，縮短了組織的T2時(shí)間，從而與正常肝組織相比，在T2加權像上表現為相對低信號；而未滅活的殘留癌灶的自由水含量較高，在T2加權像上仍為相對高信號。同時(shí)，通過(guò)Gd-DPTA動(dòng)態(tài)增強可以進(jìn)一步確定。動(dòng)態(tài)增強掃描反應肝癌的血流動(dòng)力學(xué)特征。動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲掃描腫瘤均無(wú)異常強化，說(shuō)明腫瘤內無(wú)血流存在，進(jìn)而提示組織已完全滅活。當在熱消融區域（往往在腫瘤邊緣）出現動(dòng)脈期明顯強化、門(mén)脈期迅速消退的結節或弧形影像時(shí)，則可判斷有殘留的癌組織存活。要注意區分影像所見(jiàn)的消融范圍和病理上的組織壞死范圍，凝固性壞死或凝固僅限于描述病理組織學(xué)檢查所見(jiàn)。而對于描述影響檢查所見(jiàn)的腫瘤滅活范圍應稱(chēng)為消融區或消融范圍。消融邊緣應達到瘤周0.5～1.0cm范圍的非瘤組織。當消融區周邊顯示影像增強時(shí)，應區分是腫瘤周邊反應性增強還是腫瘤殘留，腫瘤周邊反應性增強表現為1～5mm均質(zhì)連續薄環(huán)，向心性、規則的、內壁平滑，一般持續1～6個(gè)月。腫瘤殘余表現為散在結節狀或不規則形狀，多在周邊，具有腫瘤增強的特點(diǎn)。

    （二）出院標準

    出院標準：
    （1）患者無(wú)持續性疼痛、發(fā)熱等不適主訴。偶有疼痛、發(fā)熱可予以出院帶藥對癥處理；
    （2）治療效果經(jīng)對比增強影像技術(shù)即時(shí)判定提示技術(shù)成功；
    （3）手術(shù)后第2天血常規檢查提示無(wú)感染，肝功能檢查：總膽紅素≤40μmol/L，白蛋白>30g/L，氨基轉移酶≤300U/L。

    （三）治療效果的最終判定

    因病理學(xué)方法判定不現實(shí)，推薦用對比增強影像技術(shù)（CECT/CEMRI）在完成治療后45d判定，判定結果：完全消融：腫瘤動(dòng)脈期完全無(wú)增強。消融不全：腫瘤動(dòng)脈期仍見(jiàn)部分增強。

    （四）隨訪(fǎng)計劃標準

    1.隨訪(fǎng)時(shí)間間隔：NCCN（美國癌癥綜合網(wǎng)絡(luò )）2011年版HCC臨床實(shí)踐指南建議，HCC手術(shù)及消融治療后，每3～6個(gè)月1次影像學(xué)檢查隨訪(fǎng)2年，此后每年隨訪(fǎng)1次；AFP升高者則每3個(gè)月1次影像學(xué)檢查隨訪(fǎng)2年，此后每6個(gè)月隨訪(fǎng)1次。根據我國肝腫瘤患者就診的特殊性，結合國內外同行的經(jīng)驗，我們制訂了符合我國國情的隨訪(fǎng)方案，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級隨訪(fǎng)，以便及時(shí)發(fā)現新病灶并適時(shí)補充消融治療；姑息性消融治療及肝轉移癌消融治療建議采用Ⅲ級隨訪(fǎng)；隨訪(fǎng)方案見(jiàn)表1。

    2.隨訪(fǎng)內容：
    （1）影像學(xué)隨訪(fǎng)內容：增強CT、MRI是消融治療后常用的影像隨訪(fǎng)手段，多數能夠及時(shí)判斷腫瘤有無(wú)復發(fā)。當一種增強影像學(xué)檢查考慮復發(fā)時(shí)，建議應用兩種方法，如CT＋MRI，可有助于提高診斷率。
    （2）腫瘤標記物檢查：對HCC患者，按Ⅰ～Ⅲ級隨訪(fǎng)時(shí)間檢查AFP。對轉移性肝癌患者，建議采用Ⅲ級隨訪(fǎng)，加強監測原發(fā)腫瘤標記物，如CEA、CE199、CE125、CE153等。

    3.隨訪(fǎng)療效判斷：
    （1）局部腫瘤進(jìn)展：指腫瘤被判斷完全消融后，該部位或與之相連處又有新病灶，建議不用“局部復發(fā)”，因很難區別是腫瘤殘留還是新發(fā)病灶。
    （2）新病灶：肝內其他部位新發(fā)生的病灶。
    （3）遠處轉移：肝外發(fā)生的腫瘤轉移。

    六、結語(yǔ)

    熱消融治療（TAT）憑借其微創(chuàng )、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟和高重復性等優(yōu)勢，已被許多醫療機構和患者所接受。腫瘤熱消融治療的臨床遠期療效已經(jīng)有了較多報道，對早期腫瘤，如<3cm的肝癌5年生存率不遜于手術(shù)切除。對于某些較大腫瘤的中晚期病例，具有腫瘤減荷，減輕痛苦，延長(cháng)生命的療效。但針對熱消融治療后腫瘤的復發(fā)率較高、術(shù)中實(shí)時(shí)監控技術(shù)、三維適形消融等問(wèn)題仍需進(jìn)一步研究。

    同時(shí)，我們呼吁國內各大醫院的腫瘤消融單位及專(zhuān)家聯(lián)合起來(lái)，以腫瘤消融治療臨床路徑規范化為契機，行業(yè)醫師培訓考核規范化為突破口，實(shí)行全行業(yè)臨床診療路徑規范化，從而達到進(jìn)一步提高療效、降低并發(fā)癥、減少醫患矛盾，造福患者并推動(dòng)學(xué)科發(fā)展的目的。現代影像技術(shù)和材料技術(shù)的發(fā)展為我們提供了很多機遇，一個(gè)以手術(shù)為主，綜合治療的新的肝癌治療模式已經(jīng)來(lái)臨，熱消融治療無(wú)疑將扮演一個(gè)重要的角色。