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病例思考：臨床意外發(fā)現的“新生兒卡介苗接種后淋巴結炎”
新生兒接種卡介苗后引起腋下淋巴結腫炎，因其病變部位隱匿，無(wú)相關(guān)臨床癥狀，一般不引起患兒父母重視。今天與大家分享的這個(gè)病例，不是以新生兒卡介苗接種后淋巴結炎就診，而是以發(fā)熱就診，在入院后檢查才發(fā)現的。雖然巧合，這對于今后臨床工作卻很有借鑒意義。
病例回顧
新生兒發(fā)熱就診，查體發(fā)現腋下包塊
患兒，男，24天。
主訴：發(fā)熱約12小時(shí)。
現病史：患兒系G3P3，足月，在縣級醫院順產(chǎn)出生，生時(shí)無(wú)窒息史，其它情況不詳，出生體重3.75Kg,生后母乳喂養。于夜間始無(wú)明顯誘因地患兒出現發(fā)熱，體溫38℃，無(wú)寒戰及抽搐，偶有溢奶，無(wú)嘔吐，無(wú)咳嗽及口吐泡沫，無(wú)皮疹，病后，未予特殊處理。患兒發(fā)病以來(lái)，吃奶欠佳，夜間哭鬧不安，大便稀，為黃色稀便，內含奶瓣，無(wú)膿血便，小便未見(jiàn)明顯異常。
既往史：已接種乙肝疫苗第一針及卡介苗，其它同現病史。
個(gè)人史：同現病史。
家族史：父母健康，非近親婚配。家族成員中無(wú)傳染病及其家族性遺傳病病史。

體格檢查：T 38.6℃    P130次／分    R40次／分    BP未測    Wt4.0kg   發(fā)育中等，營(yíng)養一般，急性病容，神志清楚，查體欠合作。全身皮膚黏膜黃染，未見(jiàn)皮下出血、花紋、蒼白、皮疹及紫斑。左側接種卡介苗處未見(jiàn)卡疤形成，左腋窩可見(jiàn)2×3cm皮下隆起包塊,無(wú)紅腫及波動(dòng)感,余表淺淋巴結未觸及。頭顱五官無(wú)畸形。前囟平坦，張力中等，眼瞼無(wú)浮腫，結膜無(wú)充血，鞏膜黃染，雙側瞳孔正常大小，等大形圓，對光反應靈敏。鼻通氣良好，未見(jiàn)分泌物。雙側耳廓無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)異常及分泌物，口腔黏膜光滑，咽部充血不著(zhù)，未見(jiàn)皰疹及潰瘍，懸雍垂居中。頸部對稱(chēng)，軟，無(wú)頸靜脈怒張。胸廓對稱(chēng)，無(wú)畸形。兩肺呼吸音粗，未及干濕性啰音。心前區無(wú)隆起，心界不大。心前區無(wú)震顫，心律130次／分，心音有力，心律規整，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及明顯雜音。腹稍膨隆，兩側對稱(chēng)，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，臍帶已脫，干燥，未見(jiàn)異常泌物，肝脾不大，腸鳴音正常。**外生殖器無(wú)畸形。脊柱、四肢無(wú)畸形，運動(dòng)正常，骶部無(wú)包塊，四肢活動(dòng)自如，各關(guān)節無(wú)紅腫，巴彬斯基征、腦膜**征陰性。吸吮擁抱反射存在。

輔助檢查符合感染特點(diǎn)，腋下淋巴結炎癥是新生兒敗血癥所致，還是另有它因？

輔助檢查：TDB：12.9-15.8mg/dl；血常規+CRP+PCT：WBC15.0×10^9/L,HB:116g/L N：40.7％，L：45.3％，HCT:37.5%  PLT；149×10^9/L CRP；1.21mg/l，降鈣素元：0.51ng/ml/；尿常規：（-）；腋下彩超示：左腋下探及多個(gè)低回聲淋巴結，最大0.9×1.2×1.2cm，邊界清，邊緣規整，內部回聲可見(jiàn)皮髓質(zhì)結構。

新生兒敗血癥診斷標準非常嚴格，由于基層沒(méi)有血培養或病原學(xué)檢測條件，所以一般都是按臨床診斷標準作初步診斷。大家知道，臨床診斷敗血癥標準有以下兩條：
①具有敗血癥的臨床表現，白細胞總數20×10^9／L，或桿狀核細胞≥20%中性粒細胞總數；
②具有易發(fā)生敗血癥的病史及臨床表現，C-反應蛋白明顯增高，而無(wú)肺炎等其他可使C-反應蛋白增高的疾患存在。
顯然，本例不大符合上述標準。但由于降鈣素原升高，目前還不能完全除外。

初步診斷：上呼吸道感染；淋巴結炎；高膽紅素血癥；新生兒敗血癥？

住院經(jīng)過(guò)：患者入院后鑒于降鈣素原升高，兼有黃染、淋巴結增大，經(jīng)皮測黃疸（TDB：12.9-15.8mg/dl），肝功中總膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主，酶學(xué)無(wú)異常。臨床考慮：1.上呼吸道感染；2.淋巴結炎，卡介苗接種后淋巴結炎不除外；病理性黃疸。給予抗感染、對癥支持及藍光照射等治療5天，黃疸減輕，腋下淋巴結變化不大，復查血常規+CRP+PCT,結果如下：WBC12.0×10^9/L,HB:118g/L N：45.7％，L：35.5％，  PLT；256×10^9/L CRP；＜0.5mg/l，降鈣素元：＜0.1ng/ml/；TDB:8.0-11.2mg/dl,患兒吃奶好，黃疸減輕，無(wú)不適，帶茵梔黃顆粒口服鞏固治療出院，門(mén)診定期復查黃疸及腋下淋巴結并隨訪(fǎng)。

仔細分析，本例抗感染治療有效，但臨床病程不符合新生兒敗血癥。新生兒敗血癥(neonatalsepticemia)是新生兒期一種嚴重感染性疾病。其發(fā)生率占活產(chǎn)嬰兒的千分之1至千分之10，晚發(fā)型在出生7天后起病，感染發(fā)生在出生時(shí)或出生后，病原體以葡萄球菌、肺炎克雷伯菌常見(jiàn)，常有臍炎、肺炎等局部感染病灶，病死率較早發(fā)型相對低。患兒有發(fā)熱、黃疸、淋巴結腫大，強烈提示感染線(xiàn)索！應想到有感染的可能性——新生兒敗血癥，應及時(shí)做進(jìn)一步檢查，一經(jīng)確診，立即選擇廣譜很少有細菌耐藥的抗生素靜脈滴注。

但是，患兒的病情變化是戲劇性的，抗感染治療5天，炎性指標恢復正常，病情好轉，難以用新生兒敗血癥來(lái)解釋病情。綜合患兒病情變化，本例除腋下淋巴結腫大，未發(fā)現其它特別感染灶，而且將抗感染治療后腋下包塊變化不大。分析本例可能因受涼后出現上呼吸道感染，導致炎性指標的改變。而單側腋下淋巴結腫大，為卡介苗接種后淋巴結炎。

討論
卡介苗接種后淋巴結炎是個(gè)體對接種疫苗的一種過(guò)度反應，比較少見(jiàn)。文獻報道僅l％可引起腋下或鎖骨上淋巴結腫大。可能與嬰兒免疫力低下有關(guān)。李曉云等分析認為新生兒接種卡介苗引起腋下淋巴結炎主要與疫苗未充分搖勻、注射過(guò)深或注入皮下、超量接種、被接種者的身體狀況與年齡等有關(guān)。多發(fā)生在嬰兒時(shí)期，生后2至8個(gè)月居多。特點(diǎn)是:患兒都有卡介苗接種史，之后，在接種卡介苗的同一側的腋下,個(gè)別還會(huì )出現在鎖骨上下，甚至肘關(guān)節處，發(fā)現無(wú)痛性包塊，不伴發(fā)熱。全身其他淋巴結無(wú)腫大和疼痛表現。一般無(wú)需特殊處理。診治時(shí)要根據淋巴結腫大的程度和特點(diǎn)，制定切實(shí)有效的方案，必要時(shí)輔以外科手術(shù)，盡可能減少抗結核藥物使用。臨床需與卡介苗性淋巴結結核鑒別。后者常常表現為接種側引流區域淋巴結腫大、破潰，甚至留下長(cháng)期不愈的慢性竇道。當淋巴結無(wú)破潰時(shí)鑒別比較困難，需結合病理學(xué)才能確診。蘇澤禮等認為手術(shù)是治療卡介苗性淋巴結結核的最佳方法。此外，加強人員培訓，規范操作，嚴格控制接種劑量，正確掌握接種方法與接種部位，對減少卡介苗接種后淋巴結炎發(fā)生至關(guān)重要。

參考文獻
[1]陳輝.卡介苗接種后并發(fā)淋巴結炎（附10例報道）.中國醫師雜志，2003,5（12）:1707-1708
[2]李曉云，陳美淑，張麗云.新生兒接種卡介苗后引起腋下淋巴結炎的原因及對策.臨床肺科雜志，2013，18（1）:95-96
[3]蘇澤禮，單振潮，劉冬，等.卡介苗性淋巴結結核臨床治療體會(huì ).中華小兒外科雜志，2016,37（8）:607-611
[4]張曉曙，安婧（綜述），李慧（審校）.卡介苗接種后并發(fā)淋巴結炎綜述 .中國疫苗和免疫，2013,19（6）:550-556