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    這篇文章，大家乍一看，是不是覺(jué)得過(guò)于理論化了，其實(shí)不然，它的操作性還蠻強的，在臨床中問(wèn)診和體格檢查非常重要，這些事現在儀器替代不了的，我們很多知名前輩，都非常注重這些基本基技能的培養，以獲得更多更優(yōu)質(zhì)的疾病診斷的信息。

    （一）、問(wèn)診的對象

    盡量直接詢(xún)問(wèn)病人。對危重病人或意識障礙的病人可由發(fā)病時(shí)在場(chǎng)者及了解病情的人代訴。對小兒患者則主要詢(xún)其父母。

    （二）、組織安排

    組織安排指整個(gè)問(wèn)診的結構與組織，包括引言、問(wèn)診的主體（主訴、現病史、過(guò)去史、系統回顧、個(gè)人史、家族史）和結束語(yǔ)。詢(xún)問(wèn)者應按項目的序列系統地間病史，對交談的目的、進(jìn)程、預期結果應心中有數。

    （三）、時(shí)間順序

    指主訴和現病史中癥狀或體征出現的先后次序。詢(xún)問(wèn)者應問(wèn)清癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間。跟蹤自首發(fā)至目前的演變過(guò)程，根據時(shí)間順序追溯癥狀的演進(jìn)，可避免遺漏重要的資料。可用以下方式提問(wèn)，例如：“以后怎么樣？然后又……”,這樣在核實(shí)所得資料的同時(shí)，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現，有必要確定其先后順序。

    （四）、過(guò)渡語(yǔ)言

    指問(wèn)診時(shí)用于兩個(gè)項目之間的轉換的語(yǔ)言，是向病人說(shuō)明即將討論的新項目及其理由。

    例如：“我們一直在談?wù)撃憬裉靵?lái)看病的目的，現在我想問(wèn)你過(guò)去的病情，以便了解它與你目前的疾病有何關(guān)系，從兒童時(shí)期回憶起追溯到現在（停頓）”;“你小時(shí)候健康情況如何？”用了這種過(guò)渡性語(yǔ)言，病人就不會(huì )困惑你為什么要改變話(huà)題，以及為什么要尋問(wèn)這些情況。

    其它例子：

    ①過(guò)渡到家族史：“現在我想和你談?wù)勀愕募易迨罚荒阋仓溃行┘膊≡谟醒夑P(guān)系的親屬中有遺傳傾向，為了獲得一個(gè)盡可能完整的家譜，預測和治療未來(lái)的疾病，我們需要了解這些情況。讓我們先從你的父母開(kāi)始吧，他們都健在嗎？”

    ②過(guò)渡到系統回顧：,“我已經(jīng)問(wèn)了你許多問(wèn)題，你非常合作，現在我想問(wèn)問(wèn)全身各個(gè)系統的情況，以免遺漏，這對我了解你的整個(gè)健康狀況非常重要”.

    （五）問(wèn)診進(jìn)度

    為了使問(wèn)診進(jìn)展順利，詢(xún)問(wèn)者應注意聆聽(tīng)，不要輕易打斷病人講話(huà)，讓他有足夠的時(shí)間回答問(wèn)題，有時(shí)允許有必要的停頓（如在回顧思索時(shí)）。為了節約時(shí)間，可以提出現成的問(wèn)題，如“你能告訴我通常你是怎樣渡過(guò)一天的嗎？”等。

    不要急促地提出一連串的問(wèn)題，使病人沒(méi)有時(shí)間去考慮答案。如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無(wú)關(guān)的問(wèn)題，則可客氣地把病人引導到病史線(xiàn)索上來(lái)，如“你的那些問(wèn)題，我理解，現在請談?wù)勀惝敃r(shí)胸痛的情況吧？”

    （六）、問(wèn)題類(lèi)型

    1、一般問(wèn)題：常用于問(wèn)診的開(kāi)始，用一般的問(wèn)話(huà)獲得某一方面的大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。如：“你今天來(lái)，有哪里不舒服？”或者“請告訴我你的一般健康狀況吧。”待獲得一些信息后，再有側重地追問(wèn)一些具體問(wèn)題。

    2.特殊問(wèn)題：用于收集一些特定的有關(guān)細節。如“你何時(shí)開(kāi)始腹痛呢？”,“你腹痛有多久了？”“你的疼痛是銳痛還是鈍痛？”提示特殊問(wèn)題要求獲得的信息更有針對性。

    為了系統有效地獲得準確的資料，詢(xún)問(wèn)者應遵循從一般到特殊的提問(wèn)進(jìn)程。以下是從一般到特殊提問(wèn)的各種例子。

    詢(xún)問(wèn)者：“請你告訴我你哪里不舒服”（一般提問(wèn)）

    病人：“近兩周，我的胃一直在痛，就在這兒（指痛的地方），在肚臍的上方。”

    詢(xún)問(wèn)者：“請告訴我，你痛的情況。”（一般提問(wèn)）

    病人：“哦，太糟了。”

    詢(xún)問(wèn)者；“疼痛像什么樣？”（直接提問(wèn)）

    病人：“燒灼樣”.

    詢(xún)問(wèn)者：“痛在深處還是在表面？”（直接選擇提問(wèn)）

    病人：“相當深。”

    詢(xún)問(wèn)者；“痛的部位有變動(dòng)嗎？（直接提問(wèn)）

    病人：”不“.

    詢(xún)問(wèn)者：”哪些情況使疼痛更厲害？“（直接提問(wèn)）

    病人：”進(jìn)食后疼痛加重。“

    詢(xún)問(wèn)者：”哪些情況使疼痛減輕？“（直接提問(wèn)）

    病人：”空腹時(shí)“.

    開(kāi)始提問(wèn)時(shí)，應避免用直接或選擇性問(wèn)題，這樣會(huì )限制病人交流傳息的范圍，使獲取必要的資料變得困難費時(shí)。

    （七）、重復提問(wèn)

    有時(shí)為了核實(shí)資料，需要就同樣的問(wèn)題多問(wèn)幾次，重申要點(diǎn)。但無(wú)計劃的重復提問(wèn)可能會(huì )挫傷和諧的醫患關(guān)系和失去病人的信任。結合其它問(wèn)診的技能，如：歸納總結，將有助于減少重復提問(wèn)。

    （八）、小結合記錄

    為防止遺漏和遺忘病史。在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，詢(xún)問(wèn)者對病人每一項陳述應做全面而重點(diǎn)的記錄小結。問(wèn)診大致結束時(shí)，盡可能有重點(diǎn)地重述一下病史讓病人聽(tīng)，看病人有無(wú)補充或糾正之處，以提供機會(huì )核實(shí)病人所述的病情或澄清所獲信息。

    （九）、語(yǔ)言要通俗易懂

    病人能夠理解詢(xún)問(wèn)者的話(huà)，避免使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)發(fā)問(wèn)。如對心臟病患者問(wèn)診時(shí)，可問(wèn)；”你在夜間睡眠時(shí)，有無(wú)突然憋醒的情況？“而不能間：”你有陣發(fā)性夜間呼吸困難嗎？“不應使用具有待定函義的醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，如”里急后重“、”鼻衄“、”隱血“、”譫語(yǔ)“等。

    （十）、引證核實(shí)

    為了收集到盡可能準確的病史，詢(xún)問(wèn)者應引證核實(shí)病人提供的信息。如果提供了特定的診斷和用藥，就應問(wèn)明該診斷是如何作出的及用藥劑量等。

    例1:病人：”我常有胸痛“.

    詢(xún)問(wèn)者：”請你確切地說(shuō)明一下是怎樣的感受“.

    例2:病人：”我父母都有冠心病。“

    詢(xún)問(wèn)者：”他們怎樣知道得了冠心病？“或”做了什么檢查才發(fā)現有冠心病？“

    （十一）、要抓住重點(diǎn)，分清主次

    病人在陳述病史時(shí)，可能主次不分，雜亂無(wú)章。因此在問(wèn)診過(guò)程中，一定要抓住重點(diǎn)，分清主次，對主訴和與本病有關(guān)的內容要深入了解，對病人的陳述要分析和鑒別。

    （十二）、要實(shí)事求是，忌主觀(guān)臆斷

    有的病人對記憶不清的病史。回答問(wèn)題順口稱(chēng)”是“;有的病人對自己的病情感到恐懼，有可能隱瞞真象或夸大病情、不說(shuō)實(shí)話(huà)或自己編造病情，甚至弄虛作假。對此，詢(xún)問(wèn)者要以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度正確分析判斷，發(fā)現不可靠的或含糊不清之處，要反復詢(xún)問(wèn)，從不同角度詢(xún)問(wèn)，以求獲得可靠病史，切忌主觀(guān)臆斷，輕易下”結論“,隨便告訴病人患的什么病，但也不能輕易對病人持懷疑態(tài)度。

    （十三）、避免暗示性套問(wèn)

    在詢(xún)問(wèn)時(shí)，可有目的、有計劃地提出一些問(wèn)題，以引導病人供給正確而有助于診斷的資料。但必須防止暗示性套問(wèn)或有意識地誘導病人提供符合詢(xún)問(wèn)者主觀(guān)印象所要求的材料。如對腹痛的病人不應直問(wèn)：”你腹痛時(shí)疼痛向右肩放射嗎？“而應變換一種方式提問(wèn)：”腹痛時(shí)，疼痛對別的部位有影響嗎？“這樣獲取的病史就比較客觀(guān)、真實(shí)。

    （十四）、鼓勵病人提問(wèn)

    問(wèn)診時(shí)，讓病人有機會(huì )提問(wèn)是非常重要的，因為病人常有些疑問(wèn)需要再解釋?zhuān)瑫r(shí)，也會(huì )想起一些在詢(xún)問(wèn)者特殊提問(wèn)前不曾想到的新問(wèn)題。詢(xún)問(wèn)者應明確地給病人機會(huì )，鼓勵他提問(wèn)或討論問(wèn)題。例如：詢(xún)問(wèn)者應對病人說(shuō)明，如有疑問(wèn)或者還能提供與現在在正討論的問(wèn)題有關(guān)的更多信息，就請大膽地談，通常是在每個(gè)主要項目交談結束時(shí)進(jìn)行，問(wèn)診未了再重復。

    （十五）、承認經(jīng)驗不足

    詢(xún)問(wèn)者應明白自己的知識水平與能夠為病人提供情況的需要是否相稱(chēng)，當自己不能提供足夠的信息及適當醫囑時(shí)，應承認自己經(jīng)驗不足，一旦病人問(wèn)及自己不懂的問(wèn)題時(shí)，應承認并立即設法為病人尋找答案。

    （十六）、其他值得注意的問(wèn)題

    1、隱私：對病人的”隱私“,要保密，有關(guān)泌尿生育系統病史，問(wèn)診時(shí)聲音要低，語(yǔ)言要婉轉”

    2、危重病人：在作扼要的詢(xún)問(wèn)和重點(diǎn)檢查后，應立即進(jìn)行搶救，待病情好轉后再作詳細的詢(xún)問(wèn)病史及其它檢查，以免延誤治療。

    3、其它醫療單位轉來(lái)的病情介紹或病歷摘要：應當給予足夠的重視。但只能作為參考材料；還須親自詢(xún)問(wèn)病史、檢查，以作為診斷的依據。

    4、問(wèn)診時(shí)間要掌握適當：一般不超過(guò)40min,但除了危重病人外，亦不應過(guò)于簡(jiǎn)短，低于10min.

    5、結束語(yǔ)：?jiǎn)?wèn)診結柬后，以結束語(yǔ)暗示問(wèn)診結束，充分說(shuō)明詢(xún)問(wèn)者的作用、義務(wù)；對病人的要求和希望；明確地講明今后的診療計劃，包括詢(xún)問(wèn)者和病人今后要做的工作，以及預約下一次就診時(shí)間等。