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急救醫學(xué)與危重病討論版 » 有驚無(wú)險的一個(gè)夜班

昨天一個(gè)人在急診門(mén)診，病人不多，但是重病人一個(gè)接一個(gè)，今天回味一下，寫(xiě)出來(lái)，以后可以自己復習，也可以作為同仁的一個(gè)參考，不當之處，請指教。
       一個(gè)60歲腦梗塞后病人，長(cháng)期臥床，平時(shí)生活質(zhì)量很差，但是可以基本交流，昨天因為胸痛急診送入，血壓130/70mmhg，心電圖改變不明顯，心梗三合一定量陰性，雙肺呼吸音對稱(chēng)，并且無(wú)外傷史，排除氣胸，急性心梗，無(wú)皮疹，排除帶狀皰疹等，血壓不是很高，排除主動(dòng)脈夾層等，暫時(shí)按照急性冠脈綜合癥處理，用單硝酸異山梨酯擴血管治療，但是沒(méi)有應用阿司匹林等抗血小板之類(lèi)的藥物，然而半小時(shí)后癥狀無(wú)明顯緩解，血壓無(wú)明顯變化，患者補充說(shuō)平時(shí)都是低血壓，我心底一沉，想含著(zhù)這么年輕，就有腦梗塞癱瘓，血管脆性可能不好，后來(lái)跟家屬溝通后還是做了增強CT，結果是主動(dòng)脈夾層。。。
      這個(gè)處理好不久又是個(gè)胸痛患者，并且說(shuō)是很典型的胸骨后疼痛，不能緩解，54四歲男性，走過(guò)來(lái)的，中氣很足，血壓160/80mmhg，于是讓患者盡快做心電圖，提示V1異常Q波，QT間期延長(cháng)，查心梗定量，抽好血后患者胸痛無(wú)緩解，夾層的概念又冒上來(lái)了，第一反應時(shí)給家屬告病危，告訴很可能是夾層，隨時(shí)可能死亡，包括在做增強CT過(guò)程中，家屬不信，但是還是簽字了，然后去做增強CT，結果患者是一型主動(dòng)脈夾層，在做CT的過(guò)程中死亡了，家屬很不能接受，但是診斷明確了，家屬還好后來(lái)沒(méi)有搞。。。。。。
      第三個(gè)病人是腹痛的，白天我們醫院就診，腹部平片未見(jiàn)明顯梗阻征象，血常規他提示白細胞升高，其余生化指標及淀粉酶都是正常，腹部B超也未見(jiàn)明顯異常，抗感染補液后略有好轉回家，6小時(shí)候復診，訴回家后成持續性疼痛，觸診在臍周?chē)[約可及包塊，有明顯壓痛，反跳痛還不明顯，麥氏點(diǎn)無(wú)壓痛，murphy征陰性，去做了增強CT，腸扭轉。。。。。。。。。。CT室的人恨死我了，一個(gè)晚上兩個(gè)三個(gè)增強CT，還在CT臺上死亡一個(gè)。。。。。。
     第四個(gè)50歲女性，頭痛4伴惡心嘔吐一次就診，白天有過(guò)腹瀉，頭痛患者訴不是很厲害，主要是后腦勺，側血壓160/80mmhg，當時(shí)查體神經(jīng)系統無(wú)殊，腹部體征無(wú)殊，我說(shuō)做頭顱CT，這樣放心，家屬又是再一次的意料之中的反對，說(shuō)一個(gè)胃腸炎，惡心吐了也會(huì )頭痛，堅決不做，她女兒還添油加醋的說(shuō)醫生年紀不大就知道騙錢(qián)了，當時(shí)是半夜三點(diǎn)多，正好前面幾個(gè)處理好，已經(jīng)覺(jué)得急診實(shí)在是風(fēng)險大，走鋼絲，隨時(shí)可能出事情，沒(méi)什么其他病人，并且平時(shí)就對這樣的病人窩了一肚子火，當場(chǎng)發(fā)飆，說(shuō)你說(shuō)我是騙子你不要來(lái)找我看，要是讓我看你就得聽(tīng)我的，并且給我道歉，你要去投訴，我有錄音，看誰(shuí)理虧，你不愿意我看，簽個(gè)字，除了任何事情后果自己負責，患者自己開(kāi)始打圓場(chǎng)，說(shuō)去做好了，不就170塊錢(qián)嗎，結果出來(lái)時(shí)蛛網(wǎng)膜下強出血，家屬很理虧，不敢和我對視了，請外科會(huì )診急診手術(shù)了。。。。。。
      第五個(gè)27歲女性，產(chǎn)后4個(gè)月，咳嗽咳痰班氣促就診一天，晚上我院就診，胸片提示右下肺感染，予抗感染平喘治療后回家（那個(gè)醫生是個(gè)漿糊），回家后屋明顯好轉，四小時(shí)后又老遠趕過(guò)來(lái)復診，我一看嘴唇和手都是紫紺了，氧飽和度只有56%，急予吸氧，激素治療，后來(lái)氧飽和度到了80%,略有好轉，告病危，家屬第一感謝我，第二要去找白天那個(gè)醫生理論，雖然比較反感前面那個(gè)醫生，但是作為同行還是幫他說(shuō)好話(huà)，因為不是第一次，已經(jīng)幫他擦**好幾次了，真是無(wú)語(yǔ)，然后順利下班。。。。。

       回味一下覺(jué)的急診工作實(shí)在是風(fēng)險很大，走鋼絲，一不小心就會(huì )犯嚴重失誤，在急診工作中以下幾點(diǎn)是最基本的
       第一 要做到膽大但是心細，在診療過(guò)程中，患者的主訴很重要，
       第二查體當然是醫生的基本功，很多重要的疾病在查體上就可以看出輕重，比如那個(gè)腹痛的和后來(lái)這個(gè)肺部感染的年輕患者，查體就可以看出是重癥患者，前兩的醫生都輕視了。。。。。
       第三點(diǎn)是必要的檢查，不能亂檢查，但是自認為必要的檢查一定要做，不要因為患者的反對而放棄，更不應該因為想著(zhù)幫病人省錢(qián)而不做，自己本來(lái)是做好人，但是耽誤了病情，到最后是好心做壞事，甚至會(huì )自找苦吃，現在的醫療環(huán)境實(shí)在是。。。。。。。。。不激動(dòng)了
      第四點(diǎn)要和家屬做好積極溝通，對疾病的嚴重性有預見(jiàn)性，對告病危沒(méi)有錯，說(shuō)明我們意識到了，說(shuō)明這個(gè)疾病本來(lái)就很危險，不是醫生不努力，這樣萬(wàn)一出了事情家屬會(huì )從心理上好接受些（當然是人來(lái)家屬，那些禽獸，不能和人類(lèi)溝通的畜生除外)，例如第二個(gè)