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    泌尿系統結石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病，可分為腎與輸尿管的上尿路結石和膀胱及尿道的下尿路結石。絕大多數復雜性腎結石均可以通過(guò)微創(chuàng )治療達到滿(mǎn)意的治療目的，近些年來(lái)，光電技術(shù)、生物材料以及新型碎石技術(shù)的發(fā)展，也不斷推動(dòng)著(zhù)結石治療手段和方法向前進(jìn)展。本文對尿路結石的治療進(jìn)展作一簡(jiǎn)要綜述。

    1.泌尿系結石藥物治療

    主要適用于小結石或泥沙樣結石，表面光滑，圓形或橢圓，一般結石小于10mm，無(wú)明顯腎積水，而且腎功能正常患者。
    1.1 鈣離子通道阻滯劑：硝苯地平：通過(guò)減少細胞內鈣離子濃度可抑制輸尿管收縮，進(jìn)而可緩解疼痛和減少腎絞痛的發(fā)生，提高結石排出率。
    1.2 α-腎上腺能受體拮抗劑：α1受體拮抗劑能促進(jìn)輸尿管結石的排出，減輕腎絞痛，提高ESML和URL術(shù)后的排石率。
    1.3 辨證使用中藥排石湯：排石湯Ⅰ、Ⅱ號增加排石成功率及預防復發(fā)。
    1.4 大量飲水沖擊療法、跳繩等運動(dòng)。

    2.體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）

    根據沖擊波發(fā)生源的不同，體外沖擊波碎石機可分為三類(lèi)：即液電沖擊波、電磁沖擊波及液電復式脈沖波。現今臨床大多使用的是電磁沖擊波發(fā)生源，復式脈沖碎石效果好，損傷面積相對減少，已成為體外沖擊波碎石機的發(fā)展方向。有研究指出，這種技術(shù)并非適合于所有上尿路結石性疾病。有研究進(jìn)一步證實(shí)了ESWL術(shù)后并發(fā)癥包括血尿、腎絞痛、輸尿管石街的形成及對腎臟及周?chē)鞴俚膿p害。故在選擇ESWL時(shí)，合理選擇患者、控制沖擊次數和電壓尤為重要。據文獻報道，ESWL適用于直徑<2cm各類(lèi)腎結石，直徑<1cm的輸尿管上、中段結石；禁忌證為全身出血性疾病、帶有心臟起搏器者、腎下盞、鹿角形、腎盞憩室結石，較硬結石為相對禁忌證。對于腎結石碎石超過(guò)去3次以上者，遠期并發(fā)腎萎縮可能性大，我們統計有10例腎萎縮患者曾進(jìn)行過(guò)體外沖擊波碎石術(shù)，另外我們接收了兩位碎石后出現尿漏患者，ESWL碎石若兩次失敗要尋找其原因。所以應嚴格掌握適應癥。
    適應癥：全尿路結石均可實(shí)施ESWL。直徑<2cm腎結石、≤1cm輸尿管結石的首選方法。
    禁忌癥：
    ①全身出血性疾病、心肺腎功能不全、糖尿病未控制者與極度肥胖者；
    ②感染性疾病未控制者；
    ③結石部位以下尿路有梗阻。
    ④妊娠及未育女性患輸尿管下段結石者；
    ④巨大鹿角形結石。

    3.輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）

    URL處理輸尿管中、下段結石具有不可替代的優(yōu)越性，器械突顯了它在碎石治療輸尿管結石的一些優(yōu)勢。輸尿管鏡的優(yōu)點(diǎn)：管鏡細小，可以到達腎盂及大部分腎盞，尤其是可到達有些盞頸較小而腎鏡不能到達的部位，并能順利到達并處理腎盂與輸尿管上段的結石。研究發(fā)現輸尿管鏡碎石術(shù)（UPL）的治療效果優(yōu)于ESWL，具有更高的碎石成功率和結石排凈率。特別是鈥激光的出現，使得輸尿管鏡處理扭曲輸尿管內的嵌頓性結石、腎下盞結石有了更大的用武之地。然而小口徑的輸尿管鏡雖能避免腎的過(guò)度損傷，但視野小，對大結石碎石時(shí)間過(guò)長(cháng)為其不足。新型腎鏡、將來(lái)軟式腎鏡的出現，新一代超聲碎石和氣壓彈道碎石技術(shù)出現，對于治療復雜性腎結石有明顯的優(yōu)勢，碎石取石成功率高，時(shí)間短。嚴格掌握其適應癥是有效、安全治療的保障。
    URL的適應癥：
    （1）并發(fā)梗阻的輸尿管中下段結石；
    （2）造影并無(wú)梗阻，但腎絞痛反復發(fā)作，結石位置無(wú)改變；
    （3）輸尿管“石街”觀(guān)察2w無(wú)變化；
    （4）相對適應癥：長(cháng)徑在2cm以?xún)鹊妮斈蚬苌隙谓Y石，ESWL治療效果不好的輸尿管上段結石。
    禁忌癥：
    （1）感染表現嚴重，術(shù)前已確定患側腎臟積膿；
    （2）結石遠端輸尿管明顯狹窄或閉塞；
    （3）合并先天畸形需要手術(shù)矯正者。

    4.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）

    微創(chuàng )PCNL：即經(jīng)皮腎穿刺造瘺工作通道為F14或F16,用F8/9.8輸尿管鏡代替腎鏡，通過(guò)工作通道進(jìn)入腎集合系統或輸尿管上段一期碎石，微創(chuàng )PCNL不僅損傷小、手術(shù)的風(fēng)險低，而且還拓寬手術(shù)的適用范圍，推動(dòng)了PCNL技術(shù)的發(fā)展，是腎、輸尿管上段復雜性結石較理想的微創(chuàng )治療方法。PCNL徹底改變了泌尿外科醫師對腎鹿角形結石惟有開(kāi)放取石的尷尬局面，對開(kāi)放手術(shù)后復發(fā)的結石和不能耐受開(kāi)放手術(shù)的患者尤具有重大意義。對微創(chuàng )經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）的研究發(fā)現：MPCNL以它取石速度快、恢復快、結石清除率較高、并發(fā)癥少而幾乎完全替代傳統的開(kāi)放性手術(shù)。曹正國建議一期多通道微創(chuàng )經(jīng)皮腎聯(lián)合輸尿管鏡、鈥激光碎石治療鹿角形腎結石應作為首選。而高健剛則認為MPCNL可作為傳統PCNL的適應癥的延伸而非代替，標準PCNL仍是治療復雜性腎結石的金標準。近年來(lái)第四代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石機的問(wèn)世，提高了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的效率及結石取凈率，手術(shù)時(shí)間大大縮短，MPCNL成為腎、輸尿管上段復雜性結石的主要方法。然而，經(jīng)皮腎造瘺大功率鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道的比較還少有報道。
    經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應癥：
    （1）腎結石；
    （2）開(kāi)放手術(shù)殘留和復發(fā)腎結石；
    （3）ESWL無(wú)法粉碎的結石和術(shù)后殘留結石，ESWL后嚴重石街；
    （4）輸尿管上段梗阻較嚴重的結石或結石長(cháng)徑大于1.5cm。
    （5）輸尿管上段結石息肉包裹或由于腎積水致輸尿管彎曲，ESWL無(wú)效或逆行輸尿管鏡失敗；
    （6）輸尿管中下段結石行URL治療結石移位；
    （7）各種梗阻或不明原因的腎積水；
    （8）手術(shù)后上尿路梗阻，感染積膿；
    （9）孤立腎合并UPJ狹窄，或合并結石梗阻；
    （10）移植腎合并結石梗阻；
    （11）馬蹄腎或多囊腎或髓質(zhì)海綿腎合并結石梗阻；
    （12）小兒腎結石、輸尿管上段結石。

    5.腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)

    腹腔鏡治療上尿路結石根據人路的不同可分為經(jīng)腹腔途徑和后腹腔途徑。經(jīng)腹腔途徑路徑空間大，解剖標志清楚，可同時(shí)處理雙側輸尿管全長(cháng)結石，但手術(shù)范圍大，腹腔內其他臟器內難免受到損傷，增加了術(shù)后腸粘連的機率，并不為大多數泌尿外科醫師所青睞。后腹腔路徑具有途徑直接，暴露簡(jiǎn)便，容易分離腎臟及尋找輸尿管，不受腹腔臟器干擾，能最大限度避免腹腔內并發(fā)癥的發(fā)生。雖然后腹腔操作空間小且技術(shù)難度大，仍然是目前泌尿外科腹腔鏡技術(shù)重要的入路方式。術(shù)中快速準確找到腎盂輸尿管結石是手術(shù)的關(guān)鍵，輸尿管內留置雙J管引流減少漏尿，有利手術(shù)后恢復，亦是后腹腔鏡切開(kāi)取石的保證。趙克棟等研究結果表明：后腹腔鏡腎孟、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)漏尿的發(fā)生率偏高，雖未對生命造成很大的危害，但方法步驟尚未統一，技術(shù)及器械尚需進(jìn)一步完善。
    腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)適應癥：
    （1）ESWL或輸尿管鏡以及經(jīng)皮腎鏡等治療失敗的輸尿管結石；
    （2）不適于行ESWL或輸尿管鏡者；
    （3）輸尿管結石伴有腎盂輸尿管病變需同時(shí)手術(shù)治療者；
    （4）需要開(kāi)放性手術(shù)治療者。

    6.結語(yǔ)

    泌尿系統結石這一泌尿外科的常見(jiàn)疾病，ESWL仍是大多數上尿路結石的首選微創(chuàng )治療方案。輸尿管結石根據結石的性質(zhì)、位置、大小、數目，尿路梗阻程度，腎功能以及設備技術(shù)條件等可分別采用輸尿管鏡取石或碎石、ESWL或二者聯(lián)合應用治療，輸尿管鏡下碎石以激光碎石效果更佳。微創(chuàng )PCNL采用氣壓彈道碎石、鈥激光碎石或聯(lián)合超聲和氣壓彈道碎石是治療腎及輸尿管上段復雜性結石的首選微創(chuàng )方案。選擇具體的治療方法時(shí)，則應綜合考慮結石的特點(diǎn)、患者的身體條件、醫院技術(shù)設備等，并充分尊重患者意愿。