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    病例簡(jiǎn)介
 

    病史

    患者男性，41歲。

    2012年12月患者無(wú)明顯誘因出現皮膚黃染、尿色深黃。腹部CT示：胰頭增大，考慮占位，伴膽囊增大，膽總管、主胰管擴張。糖類(lèi)抗原（CA）19-9135.3U/ml.

    2013年1月在外院全麻下行剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)胰腺腫塊與周?chē)荜P(guān)系密切，右肝內占位，考慮胰腺腫瘤肝轉移，遂行右肝腫瘤切除、膽腸+胃空腸+腸腸吻合術(shù)，手術(shù)順利。病理回報：肝（右葉結節）組織內見(jiàn)黏液腺癌浸潤。

    2013年3月患者上腹部疼痛，疼痛數字評分（NRS）4分。入院診治。查體：卡氏體能狀態(tài)評分（KPS）80分，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淋巴結不腫大，腹部正中皮膚表面見(jiàn)一“L”型手術(shù)瘢痕，愈合良好。腹軟，上腹部壓痛、無(wú)反跳痛，無(wú)包塊。肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-）。入院后輔助檢查

    血CA19-9203.1U/ml.

    腹部CT示：胰頭腫塊較2012年12月增大；肝右葉異常密度影；腹膜后小淋巴結（圖1）。

    腹部磁共振成像（MRI）示：胰腺鉤突部占位性病變，考慮胰腺癌，累及胃右動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈，肝門(mén)、腹膜后多發(fā)腫大淋巴結，左腎上腺轉移瘤；肝右后葉異常信號，考慮血管瘤，不除外轉移瘤可能；肝右前葉包膜下高信號，考慮為轉移瘤。診斷

    胰腺惡性腫瘤伴肝臟、腹膜后淋巴結、腎上腺轉移；膽腸吻合術(shù)后；肝轉移瘤術(shù)后治療

    2013年3月18日至4月16日

    患者接受螺旋斷層放療，具體計劃：影像可見(jiàn)胰腺病灶及轉移灶定義為大體腫瘤靶體積（GTV），GTV各方向外擴5mm定義為臨床靶體積（**），考慮到擺位誤差和系統誤差，結合我科長(cháng)期臨床經(jīng)驗，將**各方向外擴5——8mm定義為計劃靶體積（PTV），胰腺病灶PTV/**/GTV分別為50Gy/60Gy/70Gy/20f,肝轉移灶PTV1/**1/GTV1為50Gy/60Gy/70Gy/20f（圖2），腹膜后淋巴結PTV2/**2/GTV2為45Gy/50Gy/60Gy/20f,左腎上腺轉移病灶PTV3/**3/GTV3為45Gy/50Gy/60Gy/20f.

    自放療開(kāi)始服替吉奧，50mg/次，2次/日，連用2周停1周。血白細胞最低3.4×109/L,其余無(wú)異常。治療結束時(shí)患者腹痛消失，無(wú)明顯惡心、嘔吐等不適。隨訪(fǎng)

    2013年5月CA19-96.59U/ml,腹部CT示：胰腺病灶略縮小，密度減低，未見(jiàn)新發(fā)病灶。患者一般狀況較好，無(wú)腹痛，食欲可。

    2013年6月患者停止口服替吉奧膠囊。

    2013年7月CA19-9393.25U/ml,腹部CT無(wú)明顯變化。正電子發(fā)射體層攝影（PET-CT）示：胰腺頭部形態(tài)飽滿(mǎn)，FDG代謝未見(jiàn)明顯增高（圖3）。患者上腹稍有不適，食欲可。

    2013年11月患者出現上腹部疼痛，復查CA19-91620U/ml,腹部MRI示：肝內多個(gè)占位，考慮轉移，在當地行吉西他濱靜脈化療。分析討論Q1患者的診斷問(wèn)題

    該患者因胰腺占位無(wú)法切除，術(shù)中未取胰腺腫瘤活檢，肝內切除病灶病理證實(shí)為黏液腺癌。因此，該患者轉移性胰腺癌為臨床診斷。胰腺癌臨床診斷目前尚無(wú)統一標準，而且目前醫學(xué)規定無(wú)病理診斷不可以放療，這直接影響其優(yōu)勢的發(fā)揮。所以，積極行病理活檢很有必要。但眾所周知，胰腺癌穿刺活檢風(fēng)險高、難度大，實(shí)際外科術(shù)中判斷不能切除時(shí)也有部分病例未取活檢。面對這一難題和現狀，在目前胰腺癌臨床診斷水平和影像技術(shù)水平較高，且采用放療對胰腺癌患者利大于弊的情況下，對部分穿刺活檢極其困難的患者，筆者認為：適合放療的患者，能取活檢盡量取，開(kāi)展臨床研究項目必須取；對于活檢風(fēng)險大或不能取活檢的患者，在知情同意的前提下，臨床治療可酌情考慮。

    Q2放療指征及目的

    患者為胰腺癌多器官轉移，Ⅳ期。根據2013年美國**綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )（NCCN）指南，對身體狀態(tài)好的患者行單藥或多藥全身化療，對身體狀態(tài)差的患者予單藥化療或最佳支持治療，轉移性胰腺癌出現梗阻、疼痛者可行姑息性放療。該患者中度腹痛，一般狀態(tài)可，腫瘤所在部位和轉移病灶數目可接受放療。作為一種局部治療方式，放療的局部控制療效顯著(zhù)。國際Ⅲ期臨床試驗顯示局部晚期胰腺癌放化療同步的局部控制率明顯優(yōu)于單純化療（74.0%對40.0%）。我院采用螺旋斷層放療（HT）高劑量模式治療胰腺癌的Ⅰ——Ⅱ期臨床試驗顯示，局部控制率為90.91%,患者疼痛緩解率達80.0%.經(jīng)全科討論決定對該患者在全身化療同時(shí)對原發(fā)灶和轉移灶行選擇性放療以姑息控制可見(jiàn)病灶，緩解疼痛。

    Q3放療劑量選擇及技術(shù)特點(diǎn)

    由于胰腺周?chē)改c道的劑量限制，采用常規放療技術(shù)劑量很難提高。NCCN指南中局部晚期胰腺癌同步放化療時(shí)放療總劑量45——54Gy,1.8——2.5Gy/f,姑息放療總劑量為25——36Gy,2.4——5Gy/f.HT為一種特殊的調強放療（IMRT），其兆伏級CT（MVCT）掃描系統，可實(shí)現圖像引導放療（IGRT）。我院根據HT特點(diǎn)及既往伽馬刀治療胰腺癌的經(jīng)驗，采取靶區內劑量遞增模式優(yōu)化放療劑量，分別給予PTV、**和GTV50Gy、60Gy和70Gy,15——20次，5次/周。根據放射生物有效劑量（BED）換算公式，BED=dn（1+d/α/β），d為分次劑量、n為分次數。假設胰腺腫瘤的α/β值=5,則達到腫瘤根治常規劑量70Gy的BED為98Gy,達到控制亞臨床病灶的常規劑量60Gy的BED=84Gy.故胰腺癌放療關(guān)鍵是提高BED.由于HT的劑量分布優(yōu)勢，可在一個(gè)計劃中實(shí)施多病灶放療，簡(jiǎn)化了治療程序。

    Q4同步放療的化療方案選擇

    基礎實(shí)驗證實(shí)替吉奧與其他5-氟尿嘧啶類(lèi)藥物一樣具有放療增敏作用。口服替吉奧能夠模擬持續輸注氟尿嘧啶的抗腫瘤作用，而且方便有效。胰腺癌標準化療方案多推薦吉西他濱，2013年國外文獻報告了一項替吉奧對比吉西他濱治療晚期胰腺癌的Ⅲ期臨床試驗，顯示替吉奧1年生存率非劣于吉西他濱（40.7%和35.4%）。因此替吉奧適合與放療聯(lián)合使用，以提高治療轉移胰腺癌的預后。

    小結

    臨床中40%——60%的胰腺癌患者初診時(shí)已經(jīng)轉移，即使標準的化療藥物療效也不滿(mǎn)意，中位生存時(shí)間僅6個(gè)月。在本例轉移性胰腺癌患者治療中，我們利用HT的技術(shù)特點(diǎn)，對多處病灶給予高劑量照射，并配合化療控制體內微小病灶。患者在治療期間未出現嚴重的急、慢性副反應，腹部疼痛經(jīng)治療后消失，短期療效明顯。從治療起始已隨訪(fǎng)生存12個(gè)月。顯示現代高劑量放療對轉移灶數目少、體積小的胰腺癌，在去除局部癥狀、提高局部控制率的同時(shí)可能進(jìn)一步提高生存。盡管本例只是個(gè)案，但為進(jìn)一步研究現代放療在轉移性胰腺癌中的應用提供了思路。