所有醫療機構注意！國家級“飛檢”辦法來(lái)了！
2023-03-17 17:17
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來(lái)源：見(jiàn)文末
作者：醫**漫
責任編輯：醫路漫漫
[導讀] 醫保飛檢中常見(jiàn)的10種違規行為....
所有醫療機構注意，新辦法加持下，監管無(wú)死角，今年飛檢力度或進(jìn)一步增加。最新醫保抽查數據公布76.7萬(wàn)家醫療機構，近一半被處理近日，國家醫保局發(fā)布2022年醫療保障事業(yè)發(fā)展統計快報，2022年，全國醫保系統共檢查定點(diǎn)醫藥機構76.7萬(wàn)家，處理違法違規機構39.8萬(wàn)家，共追回醫保資金188.4億元。此前一周，《醫保基金監督藍皮書(shū)（2022）》發(fā)布。國家醫保局基金監管司副司長(cháng)顧榮在發(fā)布會(huì )上披露，2019年以來(lái)，國家醫保局累計派出飛行檢查組184組次，檢查定點(diǎn)醫藥機構384家，發(fā)現涉嫌違法違規使用相關(guān)資金43.5億元。值得關(guān)注的是，近一半被檢查的定點(diǎn)醫藥機構被處理并非首次披露。國家醫保局副局長(cháng)施子海曾在發(fā)布會(huì )上表示，一半以上的定點(diǎn)醫藥機構不同程度存在基金使用方面的問(wèn)題。這一情況在2022年尤為明顯。隨著(zhù)醫保監管的深入推進(jìn)，基層醫療機構存在的醫保違法違規行為被“重點(diǎn)關(guān)注”。如北京一社區衛生服務(wù)站以虛開(kāi)藥品等方式騙取國家醫保資金3000余萬(wàn)元，時(shí)間跨度長(cháng)達7年，法定代表人被判處無(wú)期徒刑。2023年，“強化醫保監管”依舊是全國醫療保障系統的重點(diǎn)工作。官方透露，今年將持續加大飛行檢查力度，飛檢轄區面積將達到全覆蓋。為進(jìn)一步統一和規范飛行檢查機制，優(yōu)化飛行檢查工作程序，依法加強醫療保障基金監管。3月14日晚，國家醫療保障局發(fā)布《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），將于2023年5月1日施行。歷經(jīng)三次征求意見(jiàn)稿、時(shí)間跨度長(cháng)達一年又三個(gè)月，該《辦法》正式出臺，是醫保資金監管領(lǐng)域具有重大歷史意義的文件，為進(jìn)一步規范飛行檢查工作提供了重要的參考標準。至此，醫保常態(tài)化飛檢有了對照依據，對依法查處違法使用醫療保障基金行為有了更高要求。據悉，飛行檢查是指國家和省級醫療保障行政部門(mén)組織實(shí)施的，對定點(diǎn)醫藥機構、醫保經(jīng)辦機構、承辦醫保業(yè)務(wù)的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場(chǎng)監督檢查。《辦法》明確，只要有下列情形之一，醫療保障行政部門(mén)可以啟動(dòng)飛行檢查，涉及群眾舉報、大數據監控、媒體曝光，或是造成重大社會(huì )影響的，將直接開(kāi)展檢查。值得一提的是，“舉報線(xiàn)索反映醫療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的情況”這一情況也被列入飛行檢查情形之中。為了加大監管力度和范圍，國家將加大力度動(dòng)員社會(huì )力量參與醫保基金監管。另外，《辦法》強調，組織飛行檢查的醫保行政部門(mén)應當將飛行檢查結果，納入對被檢地醫保行政部門(mén)工作的綜合評價(jià)體系，并對飛行檢查結果處理情況進(jìn)行督導，適時(shí)組織力量開(kāi)展飛行檢查“回頭看”。針對飛行檢查中發(fā)現的區域性、普遍性或者長(cháng)期存在、比較突出的問(wèn)題，組織飛行檢查的醫保行政部門(mén)可以約談被檢查對象和相關(guān)醫保部門(mén)負責人。其中，對于區域性、普遍性的問(wèn)題，被檢查對象所在地醫保部門(mén)應組織轄區內定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展自查自糾。對于醫保部門(mén)來(lái)說(shuō)，飛檢是基金監管的一個(gè)手段，一個(gè)“利器”，但是對醫療機構來(lái)說(shuō)，一是主動(dòng)規避風(fēng)險、學(xué)習整改的契機，二是以欺詐騙保為營(yíng)生的少數，是堅決打擊的對象。醫保飛檢到底檢查什么？為了讓大家更好迎檢、主動(dòng)規范醫保管理，官方曾盤(pán)點(diǎn)違規情況主要集中在以下幾個(gè)問(wèn)題：如RH、ABO血型；C反應蛋白、超敏C反應蛋白、RF因子、尿沉渣、離子組合、彩超、大便、潛血等作為常規檢查；主要診斷與首頁(yè)上傳不一致，如患者S，主要診斷為慢性阻塞性肺疾病并加重，在分值庫中為38分，病案首頁(yè)上傳為慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，在分值庫中為58分；如患者H，手指扭傷和勞損住院4天；患者G，診斷為其它的疾病，未有對應治療；如中藥封包治療，醫院實(shí)際采用的是電子治療儀和械字號電極片，整個(gè)項目實(shí)施過(guò)程中沒(méi)有進(jìn)行任何藥物治療，而此項目?jì)群瓰楸孀C調配藥物，局部清潔后，用中藥均勻涂擦患處，然后用包膜包裹患處；如運動(dòng)療法與截癱肢體綜合訓練重復收費。根據《全國醫療服務(wù)價(jià)格項目規范》（2012年版）》，截癱肢體綜合訓練的項目?jì)群瓰橥ㄟ^(guò)徒手的方式，對患者軀干及雙側下肢進(jìn)行關(guān)節活動(dòng)度訓練，調整異常肌張力訓練，提高患者殘存肌力訓練，轉移動(dòng)作訓練，平衡功能訓練，步行能力訓練，日常生活動(dòng)作能力綜合訓練；如住院病人使用血栓通注射液，鹽酸川芎嗪注射液、奧美拉唑注射液復方血栓通膠囊；如患者L，出院已一周，病歷記錄等相關(guān)信息仍沒(méi)有完善形成完整病歷；腸鏡下手術(shù)無(wú)手術(shù)記錄；如患者M(jìn)，使用奧美拉唑注射液，但病程未見(jiàn)胃部相關(guān)病情。患者Z，病歷中未有傷口相關(guān)記錄，但進(jìn)行了“小換藥”。骨傷科手術(shù)病人人均收取中流量給氧。收取“Ⅱ級護理”費用，但未能按“Ⅱ級護理”要求進(jìn)行護理，病歷記錄中有數日無(wú)當天的護理記錄；醫用耗材“遠紅外腸胃貼”套用“穴位貼敷治療”服務(wù)項目收費。根據《全國醫療服務(wù)價(jià)格項目規范》（2012年版），穴位貼敷治療的項目?jì)群瓰檫x擇適宜的藥物，并對藥物進(jìn)行中藥飲片調配臨方復雜炮制，選擇貼敷方法，將制備好的藥物貼敷于穴位，貼敷一定的時(shí)間，密切觀(guān)察貼敷后皮膚的變化；普通電針，根據《韶關(guān)市基本醫療服務(wù)價(jià)格項目目錄（2021年版）》應按“每對穴位”為單位收費，實(shí)際以“每個(gè)穴位”為單位收費；中頻脈沖電治療，《韶關(guān)市基本醫療服務(wù)價(jià)格項目目錄（2021年版）》，應按每部位收費，實(shí)際卻按每電極片收費；連續第二組輸液未按一級醫療機構標準下調20%價(jià)格。版權歸原作所有，若有違規、侵權請聯(lián)系我們
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