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    在美國，醫生是正大光明的高收入職業(yè)之一，也是備受尊重的職業(yè)。善良的人們往往因為你是醫生這個(gè)事實(shí)就對你平添幾分信任。然而，光環(huán)背后，多年漫長(cháng)的培訓和日常高強度的工作遠非外人能夠切身體會(huì )。更因為每天工作中的決定都直接關(guān)系到另外一個(gè)人的健康乃至性命，所以醫生也不可避免地成為了高風(fēng)險的職業(yè)。

    在法律國家，人人都知道運用法律***，捍衛自己的利益。那種擾亂醫院工作甚至砍殺醫護人員的醫鬧很少見(jiàn)，病人的不滿(mǎn)和索賠要求大都通過(guò)司法訴訟，由法庭來(lái)裁決。所以，美國醫生的職業(yè)風(fēng)險是被訴訟的風(fēng)險，倒很少有人身安全之虞。

    那么，美國醫生的職業(yè)風(fēng)險到底有多高？

    2011年新英格蘭醫學(xué)雜志的一篇文章，對各個(gè)專(zhuān)業(yè)醫生被訴訟的風(fēng)險做了統計和分析，結果如下：

    - 45歲之前，36%的低風(fēng)險科室的醫生和88%的高風(fēng)險科室的醫生已經(jīng)經(jīng)歷過(guò)人生第一次醫療官司。

    - 到65歲的時(shí)候，75%的低風(fēng)險科室的醫生和99%的高風(fēng)險科室的醫生經(jīng)歷過(guò)至少一次醫療官司。

    - 醫療訴訟案件最多的前五名依次是神經(jīng)外科，心胸外科，普外，骨科，整形外科。

    - 醫療訴訟案件最少的是精神病科，其次是兒科，家庭醫學(xué)，皮膚科和病理科。

    - 全美國平均每年大約有7.4%的醫生會(huì )被**（各個(gè)學(xué)科差異很大，精神病科2.6%，神經(jīng)外科19.1% ）。

    雖然醫生，包括名醫和專(zhuān)家們，因醫療事故被**的可能性很大，但是，被**了，并不一定就會(huì )被判定有過(guò)失或者定罪。病人在醫護診療期間傷殘或者死亡，未必就是醫療事故，未必會(huì )獲得賠償。

    全美平均每年大約有15,000 ~19,000例醫療訴訟案，其中絕大多數在庭審前就庭外和解了，只有不到10%（大約7-8%）的案件進(jìn)入庭審，最終由陪審團或法官來(lái)裁決。上述新英格蘭醫學(xué)雜志的文章里，病人最終得到賠償的訴訟案大約占1.6%。

    無(wú)論是病人的利益，還是醫生的利益，在法律面前都是平等的，都需要保護。那么，如何判斷一個(gè)醫療事故是否成立呢？

    在美國，醫療事故是否成立，以及如何裁判，是要通過(guò)司法訴訟來(lái)決定的。絕大多數的這類(lèi)司法訴訟是民事訴訟案，統稱(chēng)為“Medical Malpractice Litigation" （醫療事故訴訟案）。 也有少數涉及到患者非正常死亡的刑事案件，例如著(zhù)名歌手杰克遜的死亡案。

    “醫療事故”(Medical Malpractice) 是指由于醫護人員的某種職業(yè)行為上的疏忽(negligence) 而導致患者傷殘或死亡。因此，當原告就“醫療事故”**被告醫護人員和該醫護人員所屬的工作機構時(shí)，原告必須向法庭舉證（包括證人證詞）以下四個(gè)基本要素的存在。只有這四個(gè)要素都滿(mǎn)足了，原告才有可能得到賠償。這四個(gè)要素是：

    1.  原告與被告之間必須有“醫患關(guān)系”(Physician-Patient Relationship)，也就是說(shuō)，被告醫護人員對原告患者有醫護職責 (Duty)。

    這個(gè)要素看似簡(jiǎn)單直接，但是，在某種情況下，原告與被告醫護人員之間是否存在著(zhù)“醫患關(guān)系”需要根據具體的案情，由法庭裁決。

    比方說(shuō)，在2015年俄勒岡州中級上訴法庭一案中，上訴法庭推反了地方初審法庭以“原被告之間無(wú)醫患關(guān)系”為由撤銷(xiāo)原告**的裁判，而判定患者的醫生與患者的父母（即原告）之間存在著(zhù)“醫患關(guān)系”。在該案中，上訴法庭認為，雖然原告父母并不是被告醫生的直接病人，但是在此案的特定情況下，患者與被告醫生之間的“醫患關(guān)系” 可以間接地轉移到了患者的父母。因此，被告對患者的父母也存在著(zhù)醫護職責。但是，對于患者的同胞弟弟，上訴法庭認為，被告醫生與患者的同胞弟弟并無(wú)“醫患關(guān)系”或“醫護職責”。

    近年來(lái)，隨著(zhù)遠程醫療的發(fā)展，醫患關(guān)系存在與否以及醫護職責的鑒定，將會(huì )面臨更多更復雜的挑戰。

    2.  被告醫護人員有 “**”(Negligence) 的行為。

    判斷被告醫護人員是否“**”是這類(lèi)案件的爭執焦點(diǎn)之一。法庭往往會(huì )聽(tīng)取雙方提供的行業(yè)內專(zhuān)家的證詞 (Expert Opinion), 比較被告醫護人員的所謂的“**”的行為和行業(yè)內“合理客觀(guān)謹慎的醫護標準“(Standard of Care)，以此來(lái)評定被告醫護人員的行為是否偏離或違背了行業(yè)內合理客觀(guān)謹慎的醫護標準。

    這里，值得注意的是，法庭上所采納接受的行內業(yè)“合理客觀(guān)謹慎的醫護標準” 會(huì )因各案的案情而有所不同。同時(shí)，也可能跟與醫護人員在職業(yè)操作中所要遵守的“規范化標準”有所差異。一般來(lái)說(shuō)，法律層面上的 “合理客觀(guān)謹慎的醫護標準”并非指“最好”的醫護診療行為，而是指“一位具有均值專(zhuān)業(yè)技能的醫護人員在處理與原告患者類(lèi)似的情況時(shí)，所采取的合理客觀(guān)謹慎的醫護行為”。至于如何裁定該行為是否“合理”，”客觀(guān)”，“謹慎”，那就得具體案情，具有分析，而具有說(shuō)服力的專(zhuān)家證人的證詞會(huì )起決定性作用。

    3.  被告醫護人員的“**”行為是導致原告患者傷殘或死亡的“近因”(proximate cause)。

    這里所說(shuō)的“近因”有別于“直接原因”或“主要原因”，是導致原告患者傷殘或死亡的必不可少的或最接近的原因。例如，某位患者本身己是癌癥臨終病人，他的最終死亡是由于癌癥所致。在這種情況下，即使原告證明被告醫護人員的“**”行為成立，但因為缺少這“近因”要素，該醫療事故案不成立。對于被告“**”的行為是否是導致原告患者傷殘或死亡的近因，法庭往往也會(huì )依賴(lài)雙方提供的行業(yè)內專(zhuān)家證人的證詞來(lái)評判。

    4.  原告患者必須遭受到損害(Damages) 才能得到賠償。

    這里的損害可以是身體上，精神上，經(jīng)濟上的。如果被告醫護人員“**”的行為并未對原告患者造成任何損害, 那么，該醫療事故案也不成立。

    另外，很重要的一點(diǎn)：在美國的醫療事故訴訟案中，對于每一個(gè)要素的舉證責任義務(wù)(Burden of Proof) 是落在原告方的。也就是說(shuō)，原告在提出**后，法庭首先是假定被告醫護人員“無(wú)醫療事故”("無(wú)罪假設”），至到原告向法庭提供出示大量的證據，證明并說(shuō)服法庭被告醫護人員及其行為符合滿(mǎn)足前三個(gè)要素，并導致原告遭受損害（符合第四個(gè)要素）。被告醫護人員在整個(gè)案件中只要針對原告提供的證據證詞進(jìn)行辯駁。被告醫護人員無(wú)責任無(wú)義務(wù)向法庭提供任何證據證詞來(lái)證明自己“無(wú)醫療過(guò)失或事故”。這點(diǎn)上似乎與中國的辦案方法在方式上截然相反。

    結束語(yǔ)

    醫生是高風(fēng)險職業(yè)。患者和醫生的利益同樣都需要保障。醫療事故的評判和裁決需要經(jīng)過(guò)法律途徑。醫療事故案件的成立必須具備上述四個(gè)要素，缺一不可。

    針對醫療事故，作為病人，該如何準備訴訟？ 作為被訴的醫生，又該如何應對？ 敬請關(guān)注下一期。