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我在骨科病房常規行術(shù)前訪(fǎng)視：這個(gè)老人精神尚可，很健談，很樂(lè )觀(guān)，這次入院是意外引起的。

我先仔細閱讀了病歷：女，63歲，主訴:右踝部摔傷腫痛、出血并不能活動(dòng)1小時(shí)。

現病史:患者于2018年9月28日下午15時(shí)30分許在家騎自行車(chē)時(shí)不慎滑倒摔傷右踝部，感劇痛，腫起，不能站立及行走。皮膚裂開(kāi)，骨外露，出血較多。無(wú)發(fā)熱，無(wú)昏迷及惡心嘔吐，無(wú)心慌胸悶不適。傷后未予特殊處理，速來(lái)我院就診，120以"右踝關(guān)節開(kāi)放性骨折并脫位"收入院。

入院以來(lái)精神、飲食、睡眠欠佳，大小便未解。

既往史:否認糖尿病、心臟病病史，有高血壓病史，未予特殊治療。

體檢：體溫：36.8℃,脈搏:72次/分,呼吸:17次/分,血壓:160/90mmHg，精神尚可，神志清楚，急性痛苦貌，自動(dòng)**，查體合作。皮膚粘膜無(wú)黃染，頭顱無(wú)畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，胸廓對稱(chēng)，無(wú)皮下氣腫及骨擦感，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心臟未聞及明顯病理雜音。腹平肌軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾雙腎區無(wú)叩痛，腸鳴音正常。專(zhuān)科情況：脊柱生理彎曲存在，右踝關(guān)節明顯腫脹，畸形，壓痛，叩擊痛，骨擦音，右外踝見(jiàn)長(cháng)約8厘米橫行皮膚裂開(kāi)，右脛骨骨折端外露，活動(dòng)性出血；右足背動(dòng)脈搏動(dòng)觸及明顯，末梢感覺(jué)正常。生理反射存在，病理反射未引出。

門(mén)診資料:右踝關(guān)節正側位片示"右脛腓骨下端骨折并前脫位"

初步診斷:1.右脛腓骨下端開(kāi)放性骨折并脫位；2.糖尿病；3.高血壓病。

患者由于開(kāi)放性骨折，已于9.28.18:05急診入室在腰硬聯(lián)合麻醉下行清創(chuàng )縫合+VSD覆蓋+右跟骨結節骨牽引術(shù)，術(shù)后抗炎，術(shù)前檢查發(fā)現患者血糖值高，給予口服降糖效果欠佳，請內分泌科會(huì )診予以胰島素泵處理，血糖值漸漸正常，待傷口干燥后準備行二期手術(shù)。

和患者及家屬交代麻醉手術(shù)風(fēng)險：患者高血壓情況倒還不嚴重，僅交代風(fēng)險；糖尿病因未重視，致使血糖值居高不下，糖化血紅蛋白8.2%，過(guò)去三個(gè)月血糖值不穩定，需要胰島素治療，不僅如此，已經(jīng)和管床醫生交代，手術(shù)病人一律改用胰島素治療，對于頑固者改用胰島素泵注治療，將風(fēng)險值降低；患者長(cháng)期臥床，深靜脈血栓可能，麻醉中術(shù)后都有可能發(fā)生栓子脫落，而患者拒行下肢及頸部B超排除之，具有一定風(fēng)險，ASA2-3級，麻醉方案：腰硬聯(lián)合加基礎麻醉。患者及家屬同意理解并簽字。

麻醉經(jīng)過(guò)：

入室開(kāi)放靜脈補液，面罩吸氧，2L/min，常規監測NIBPSPO2HRRR，右側臥位于腰34穿刺，成功后腰麻（左布13毫克），硬膜外置管，通暢后備用，平臥位。***1.5毫克，右美持續泵注3毫升每小時(shí)，手術(shù)開(kāi)始后患者入睡，由于三踝骨折，手術(shù)時(shí)間長(cháng)，手術(shù)開(kāi)始后1.5小時(shí)患者感不適，疲勞無(wú)力，指脈氧飽和度92%，加大氧流量，停止泵注右美，托下頜后稍微好轉，指脈氧飽和度升至100%，5min后飽和度又從100%降至94%，仍感胸悶不適，疲勞無(wú)力，未訴其他不適，查出血量達500毫升。立即行橈動(dòng)脈穿刺采血查血氣分析，結果見(jiàn)圖。患者上肢冷，末梢循環(huán)差，毛細血管充盈時(shí)間延長(cháng)（4秒），囑保暖，加快輸液，共輸膠體750毫升，晶體液1000毫升。術(shù)畢PCEA回病房交班，接監護，囑術(shù)者復查血分析血糖等，必要時(shí)輸血，記錄出入量。

分析：

低氧血癥出現原因：

1，過(guò)度鎮靜？患者實(shí)施腰硬聯(lián)合，右美小劑量泵注，***1.5毫克靜滴，氧流量2L/min，一般情況下不至于出現低氧血癥。但是不排除老年人因為蛋白低，游離血漿蛋白高，藥物清除速度慢，加上老年人肌肉松弛，呼吸道容易梗阻，出現低氧血癥；

2，術(shù)前貧血狀態(tài)，血色素8.6克，應分次少量輸血改善貧血狀態(tài)，血紅蛋白是一種為身體運送氧的蛋白質(zhì)，也可以理解為一種載體。如果人體內血紅蛋白長(cháng)時(shí)間處于偏低的狀態(tài)，就會(huì )導致人們出現缺氧的癥狀，從而極易出現疲勞感，因此，患者需要補鐵補血，長(cháng)期下去會(huì )對身體造成很大傷害。

3，患者糖尿病，外傷，臥床牽引，大小便解決較困難，患者食欲低且進(jìn)食不規律，加上麻醉前禁食禁飲，術(shù)前容量不足；

4，術(shù)中出血量超過(guò)預期，術(shù)者未備血，僅輸膠體750毫升加晶體液1000毫升，容量相對不足，術(shù)中查血氣血色素僅7.9克，HCT23%，以達輸血指征。

綜上，患者術(shù)前準備不足加上術(shù)中失血量，貧血，攜氧能力差，導致出現低氧血癥，不容忽視，值得警惕。

對于老年人，輸血指征應寬于青壯年，HCT低于28%就應該輸血，無(wú)明顯大出血時(shí)，輸血、輸液應勻速，避免單位時(shí)間內快速輸注。