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中心靜脈插管相關(guān)感染的多種發(fā)病機制如下
(1)皮膚表面的微生物:在中心靜脈插管穿刺及此后的留置過(guò)程中,皮膚表面孳生的致病菌能夠通過(guò)導管和表皮組織間的空間及經(jīng)皮隧道移動(dòng),最終進(jìn)入血管內,引起菌血癥。實(shí)驗發(fā)現,不論是導管穿刺時(shí)還是穿刺后1周,放置在導管穿刺部位的細菌均可沿導管全長(cháng)移動(dòng),通過(guò)導管表面滲出液的毛細作用,在1小時(shí)內進(jìn)入血液循環(huán)。這種移動(dòng)是單向的,即使是導管本身的輕微活塞樣運動(dòng)也有助于細菌的移動(dòng)。各種證據提示,患者皮膚表面的菌落是菌血癥最為重要的來(lái)源。即使在消毒之前,上臂或手腕部外周靜脈插管部位的菌落數很少大于50~100cfu/cm2,其平均值通常約為10cfu/cm2。皮膚表面的常見(jiàn)細菌為凝固酶陰性的葡萄球菌,它產(chǎn)生的粘質(zhì)物(sime)或多糖-蛋白質(zhì)復合物( glycocalyx)有利于細菌的生長(cháng),還能抵御補體、巨噬細胞和抗生素的攻擊,因而容易導致感染。而且,凝固酶陰性的葡萄球菌能通過(guò)毛細作用和(或)帶有負電荷的微生物及帶有正電荷的皮下組織間的靜電吸引力,很快地沿導管移動(dòng),而在中心靜脈插管部位如胸部或頸部,尤其長(cháng)期在ICU的患者,皮膚表面多為革蘭陰性桿菌或白色念珠菌,密度為1000或l0000cfu/cm2。
(2)通過(guò)被污染的導管接頭腔內感染:對于那些皮下部分很長(cháng)且具有套的導管,上述因素可能妨礙微生物沿導管表面的移
(3)靜脈輸注液的污染:雖然極少發(fā)生,但通常不易認識若下列細菌的分離株增加,可能提示有靜脈輸注液的污染:假單胞菌、腸道桿菌、枸櫞酸桿菌、黃桿菌、克雷白菌或沙雷菌。
(4)由遠處感染灶引起的血源性種植于血管內導管:若患者具有重度的菌血癥或真菌血癥,則此時(shí)的中心靜脈插管發(fā)生血源性種植的危險很大。即使靜脈使用大劑量的二性霉素B,平均也要12天才能晚期清除血中的真菌。
大多數文獻指出,通過(guò)半定量培養或導管尖端在液體培養基培養分離的細菌多為凝固酶陰性的葡萄球菌,但其中僅少數病例表現局部或全身感染。而31%~57%的中心靜脈插管相關(guān)感染,從導管尖端分離出金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌或念珠菌。但某些文獻報道,表皮葡萄球菌和腸道桿菌是最常分離的細菌。