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病例資料

患者，女性，63歲，因“排尿不適1月余”入院。患者自訴于1月余前無(wú)明顯誘因出現排尿不適，表現為尿頻、尿急、尿痛，間斷肉眼血尿，伴腰痛、腰部酸脹感，無(wú)惡心、嘔吐。就診于當地醫院，行泌尿系彩超示膀胱壁厚，雙側輸尿管擴張病雙腎輕度積水，給予抗炎、止痛對癥處理，癥狀稍改善。現為求進(jìn)一步治療至我院就診。門(mén)診以“膀胱占位，膀胱炎，雙側輸尿管梗阻并雙腎積水”收治入院。既往乙肝病毒攜帶狀態(tài)60余年，肺結節病史1年。無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)規律，已停經(jīng)；無(wú)外傷、手術(shù)史。

入院后查體：雙腎區叩擊痛，雙側輸尿管走行區無(wú)壓痛，恥骨上膀胱區無(wú)隆起、壓痛，尿道口開(kāi)口正常。

輔助檢查：完善泌尿系CTU示膀胱后壁不均勻增厚，增強掃描呈不均勻明顯強化，累及雙側輸尿管下段及壁內段，以上輸尿管及腎盂、腎盞擴張、積水。腎實(shí)質(zhì)內未見(jiàn)明顯異常強化影。考慮腫瘤可能性大，建議行膀胱鏡檢查。（如下圖1-4）

（圖1-4示膀胱占位并雙側輸尿管梗阻擴張、腎積水）

根據癥狀、體征及輔助檢查，診斷為膀胱占位，雙側輸尿管梗阻并雙腎積水，慢性膀胱炎。老年女性，膀胱后壁粘膜異常，累及三角區雙側輸尿管開(kāi)口導致上尿路梗阻、腎積水，為進(jìn)一步明確病情、解除梗阻保護腎功能，行膀胱鏡聯(lián)合輸尿管鏡檢查進(jìn)一步明確。于入院后第3天上午在手術(shù)室全麻下行經(jīng)尿道雙側輸尿管鏡檢+雙側輸尿管支架置入+膀胱病損電切術(shù)。術(shù)中先進(jìn)輸尿管鏡見(jiàn)膀胱后壁多發(fā)隆起樣腫物，雙側輸尿管口顯示欠佳。分別進(jìn)境至雙側輸尿管，觀(guān)察見(jiàn)輸尿管末端受累并狹窄，在斑馬導絲引導下越過(guò)狹窄段至以上輸尿管通暢，在斑馬導絲引導下留置雙J管。退鏡后更換電切鏡，觀(guān)察尿道未見(jiàn)異常，至膀胱內觀(guān)察，膀胱兩側壁及后壁大片隆起樣腫物，周邊血管密度高，將腫物依次、分層電切送病理，留置三腔F18導尿管持續膀胱沖洗，手術(shù)順利，患者安返病房。將切除的膀胱各壁腫物送常規病理。術(shù)后第3天病理示（膀胱腫物）粘膜組織呈中度慢性炎，間質(zhì)伴大量嗜酸性粒細胞、淋巴細胞及漿細胞浸潤，間質(zhì)血管擴張充血伴嗜酸性膿腫，考慮嗜酸細胞性膀胱炎。將病理結果告知患者及家屬。患者術(shù)后恢復情況可，病情好轉，術(shù)后第6天拔除尿管后無(wú)不適出院。囑3月后返院復查膀胱鏡、泌尿系CT及更換輸尿管支架管。

分析討論 

① 概述：嗜酸細胞性膀胱炎是一種臨床罕見(jiàn)的膀胱慢性炎癥病變，發(fā)病率較低，可發(fā)生于任何年齡段。發(fā)病機制尚不明確，目前主要認為與變態(tài)反應有關(guān)。具體機制學(xué)說(shuō)為在變態(tài)反應原的刺激下，在膀胱內形成免疫復合物，導致嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞等聚集，浸潤，破壞膀胱組織繼而引起溶酶體釋放，導致膀胱炎癥進(jìn)一步加重。臨床表現無(wú)特異性，可為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，有或無(wú)肉眼血尿，部分患者出現下腹痛，排尿困難，累及上尿路可出現腰痛癥狀。診斷主要依靠血尿常規，特征性的影像學(xué)表現及膀胱鏡檢查，確診依靠膀胱鏡檢取活檢術(shù)。

② 診斷依據，與哪些疾病相鑒別

對于嗜酸細胞性膀胱炎來(lái)說(shuō)，診斷依據臨床表現、體格檢查、影像學(xué)檢查、膀胱鏡檢查，確診主要依靠膀胱鏡檢取活檢。影像學(xué)檢查首選泌尿系CTU，可明確膀胱內腫物范圍，與雙側輸尿管口關(guān)系，上尿路梗阻情況，腎積水嚴重程度。鑒別診斷同樣至關(guān)重要。可與如下疾病相鑒別。

1. 急性膀胱炎。臨床表現為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，可出現肉眼血尿。發(fā)病急，尿中可見(jiàn)明顯白細胞增多，尿路刺激癥狀重，無(wú)過(guò)敏史或哮喘史，血常規檢查無(wú)嗜酸性粒細胞增多，經(jīng)積極抗炎治療，癥狀緩解明顯。

2. 間質(zhì)性膀胱炎。臨床表現為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，但主要以恥骨上膀胱區疼痛，排尿后癥狀減輕、夜尿次數增多為主，可有肉眼血尿。膀胱鏡下水擴張后可見(jiàn)粘膜廣泛出血點(diǎn)，Hunner潰瘍，活檢可明確診斷。

3. 腺性膀胱炎。臨床表現為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，尿常規中可無(wú)白細胞增多，外周血中無(wú)嗜酸性粒細胞增多，膀胱鏡下可見(jiàn)乳頭狀而非寬基地狀腫物，病理活檢可進(jìn)一步明確。③ 治療方案的思考

由于嗜酸性膀胱炎臨床少見(jiàn)，發(fā)病機制不明確，目前尚無(wú)統一、明確的治療方案。如前所述，考慮主要與變態(tài)反應有關(guān)。故首先應尋找并去除過(guò)敏原，可以給予皮質(zhì)激素、抗組胺藥物，合并泌尿系感染，常聯(lián)合抗炎藥物。其中環(huán)孢素治療該病可減少患者口服類(lèi)固醇類(lèi)藥物的劑量，明顯的改善了患者癥狀，無(wú)其他副作用。若上述治療方案癥狀未緩解、病情仍持續進(jìn)展，繼發(fā)上尿路梗阻出現腎積水、腎功能損害或尿路刺激癥狀明顯加重，并發(fā)嚴重血尿、排尿困難，需要外科手術(shù)干預。主要包括經(jīng)尿道膀胱病損電切術(shù)，輸尿管支架置入術(shù)，膀胱部分切除術(shù)，嚴重者可行膀胱切除尿流改道術(shù)。

小結

嗜酸細胞性膀胱炎是一種臨床罕見(jiàn)的膀胱慢性炎癥病變，發(fā)病率較低，可發(fā)生于任何年齡段。發(fā)病機制尚不明確，目前主要認為與變態(tài)反應有關(guān)。無(wú)特征性臨床表現，可為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，間斷肉眼血尿，下腹痛，排尿困難，累及上尿路可出現腰痛癥狀。診斷需要結合血中查嗜酸性粒細胞，尿中有無(wú)白細胞、紅細胞。影像學(xué)檢查至關(guān)重要，該病有特征性的CT表現特點(diǎn)，建議常規行泌尿系CTU，可明確膀胱內腫物范圍，與雙側輸尿管口關(guān)系，上尿路梗阻情況，腎積水嚴重程度。確診 主要依靠膀胱鏡檢查+取活檢術(shù)。本病需要與急性膀胱炎、間質(zhì)性膀胱炎、腺性膀胱炎相相鑒別。治療方案上，由于該病發(fā)病機制尚不明確，故應尋找并去除過(guò)敏原，可以給予皮質(zhì)激素、抗組胺藥物，合并泌尿系感染，常聯(lián)合抗炎藥物。對于保守治療癥狀未緩解、病情仍持續進(jìn)展，繼發(fā)上尿路梗阻出現腎積水、腎功能損害或尿路刺激癥狀明顯加重，并發(fā)嚴重血尿、排尿困難，可采取手術(shù)治療，方案可為經(jīng)尿道膀胱病損電切術(shù)，輸尿管支架置入術(shù)，膀胱部分切除術(shù)，嚴重者可行膀胱切除尿流改道術(shù)。需要提高對本病的認識，早期診斷、早期治療，定期復查、隨訪(fǎng)至關(guān)重要。