其他檢查沒(méi)什么了，全身沒(méi)有出血點(diǎn)、蜘蛛痣、肝掌（這些提示肝硬化），皮膚黏膜也沒(méi)有黃染。從體格檢查來(lái)看，患者應該是個(gè)膽囊炎。尤其是當醫生聽(tīng)老黃說(shuō)自己有十幾年的慢性膽囊炎病史時(shí)，醫生更加懷疑是急性膽囊炎了，膽囊炎發(fā)作時(shí)會(huì )有右上腹痛，還會(huì )有發(fā)熱，而且墨菲征也是陽(yáng)性的。
做個(gè)腹部B超吧，同時(shí)抽個(gè)血，化驗血常規、肝腎功能、乙肝兩對半等。醫生建議。老黃都同意。既然來(lái)醫院了，檢查肯定是免不了的。腹部B超看到有肝內低回聲，提示肝囊腫。膽囊壁增粗，但是沒(méi)看到膽囊、膽管結石。抽血結果也出來(lái)了，血常規看到白細胞計數偏高一點(diǎn)，而乙肝兩對半都是陰性的，證明老黃從來(lái)沒(méi)有感染過(guò)乙肝，也沒(méi)有乙肝。肝功能則看到轉氨酶偏高一些，ALT 110U/L，AST 80U/L。這些都符合膽囊炎的表現。有了上述結果，醫生就更加傾向于膽囊炎、肝囊腫診斷。膽囊炎是感染引起的，細菌在膽管、膽囊興風(fēng)作浪，引起腹痛、墨菲征陽(yáng)性等，轉氨酶升高提示肝細胞有損傷，因為這些轉氨酶平時(shí)都是儲存在肝臟細胞內的，當肝臟細胞破壞時(shí)這些轉氨酶就會(huì )流出來(lái)，我們抽血化驗就能看到它們升高。所以抗感染治療是必須的，醫生給用了抗生素。患者胃口不好，吃東西不多，所以也要適當補充些液體。由于患者有腹痛，醫生也用了些解除膽道痙攣的藥物，山莨菪堿，能解痙止痛，是醫院常用藥物。患者轉氨酶升高，也用了一些保肝降酶藥物。1個(gè)星期后，患者在病房發(fā)生精神錯亂了，說(shuō)胡話(huà)，而且感覺(jué)整個(gè)人很欣快激動(dòng)，吐詞不清。
醫生還是有經(jīng)驗的，立即懷疑會(huì )不會(huì )是肝性腦病了。畢竟患者轉氨酶是升高的，肝臟是有損傷的，肝臟損傷到一定程度，肝功能障礙嚴重了，就可能導致體內代謝異常，要知道肝臟是人體的加工、代謝工廠(chǎng)，一旦肝功能障礙，人體很多代謝出來(lái)的有害物質(zhì)是無(wú)法代謝排泄的，比如會(huì )出現氨中毒，各種有毒物質(zhì)會(huì )影響神經(jīng)系統，出現一系列腦功能障礙表現，比如性格改變、智力下降、行為異常、意識障礙等，這就是肝性腦病。
要進(jìn)一步確認是不是肝性腦病，醫生選擇做一個(gè)很簡(jiǎn)單的檢查。
那就是讓患者站立，伸出雙臂放平，如果腕關(guān)節上下震顫類(lèi)似鳥(niǎo)翼?yè)鋭?dòng)時(shí)，就是撲翼樣震顫。撲翼樣震顫，往往提示肝功能?chē)乐卣系K導致的大腦神經(jīng)病變。醫生這回嚇壞了，本來(lái)情況還不錯的一個(gè)患者，治療一個(gè)星期，竟然越來(lái)越差，今天甚至還出現精神錯亂。即便家屬不鬧，醫生心理也是忐忑不安了。更何況，家屬已經(jīng)質(zhì)問(wèn)起來(lái)了。為什么會(huì )這樣，是不是用藥有問(wèn)題？如果有什么差錯，你們得負責。家屬已經(jīng)撂下狠話(huà)了。先不追責，我們先把原因搞清楚，好么。領(lǐng)導出面解釋了。趕緊抽血，重新化驗肝功能、腎功能，復查腹部B超等。院領(lǐng)導給管床醫生安排任務(wù)。衛生院所有人都膽戰心驚，連檢驗科的人員都提心吊膽，這回大家惹事了。結果出來(lái)了，轉氨酶比之前明顯升高了，B超提示有腹水，而且似乎看到肝內占位，這個(gè)東西跟之前一樣，但換了個(gè)人看的B超，他給的診斷是肝內占位，至于是什么性質(zhì)就不好說(shuō)了，肝癌？肝血管瘤？肝膿腫？肝囊腫？還是其他？不知道。建議上級醫院檢查。
醫生決定，不管是什么性質(zhì)的肝占位。患者目前這個(gè)情況，真考慮肝性腦病了，而要診斷肝性腦病，需要借助血氨檢查、腦電圖、頭顱CT/MRI等檢查，我們醫院并沒(méi)有開(kāi)展這些項目，所以沒(méi)辦法確認。但不確認肝性腦病，也要治療啊，總不能干瞪眼。院領(lǐng)導說(shuō)了。于是按照肝性腦病原則給了些治療，包括糾正電解質(zhì)酸堿平衡、用了乳果糖、繼續抗感染治療等。為什么用乳果糖呢？解釋一些，簡(jiǎn)單來(lái)講，口服乳果糖到達結腸后會(huì )被分解為乳酸、乙酸等，這是酸性物質(zhì)，能夠減少腸道細菌產(chǎn)氨，氨是堿性的。乳果糖治療肝硬化、肝性腦病是療效確切的，衛生院這個(gè)做法是非常正確的。但一個(gè)危重癥疾病的治療，遠沒(méi)有這么簡(jiǎn)單。到了第二天，患者出血了吐血，還有黃疸，并且出現短暫昏迷。鮮血從患者口中涌出，家屬驚魂失色，趕緊呼喚醫生救命。醫生過(guò)來(lái)后，也沒(méi)有很好的止血辦法，只能用些止血藥，別的手段沒(méi)了。為什么會(huì )吐血呢，究竟是嘔血（消化道出血）、還是咯血（呼吸道出血），沒(méi)人知道。大家估計是消化道出血，因為似乎吐出來(lái)的血液里面有些食物殘渣。醫生忙前忙活，幾波人出出入入搶救室，所有院領(lǐng)導都回來(lái)了。家屬這時(shí)候問(wèn)，能不能往上級醫院轉？醫生這才反應過(guò)來(lái)，趕緊聯(lián)系上級醫院，說(shuō)有危重病人，要轉過(guò)去。然后把大致情況告知了對方。到了上級醫院時(shí)，已經(jīng)是接近凌晨了。這里的醫生接診病人后，迅速收入了ICU。一邊用止血藥，一邊請胃鏡過(guò)來(lái)判斷止血，一邊抽血化驗。沒(méi)有人敢拖沓。抽血結果又出來(lái)了，轉氨酶更高了，將近1000U/L，終于可以查血氨了，血氨110μmol/L，這個(gè)值很高了，醫生說(shuō)要高度懷疑肝性腦病，或者說(shuō)，患者就是肝性腦病。問(wèn)題是，患者為什么會(huì )發(fā)生肝性腦病呢？
最常見(jiàn)的原因是患者有肝硬化，或者肝癌。所以甲胎蛋白也查了，衛生院沒(méi)有得查，一來(lái)到上級醫院，就給查了，之前應該查卻沒(méi)查的一次性都給查了。甲胎蛋白356ng/ml，這個(gè)數值超出正常范圍了，但不算太高。
一般認為甲胎蛋白超過(guò)400以上，就要警惕肝癌可能了。但甲胎蛋白升高，不代表就是肝癌，大家要知道。肝癌細胞會(huì )分泌甲胎蛋白，其他一些生殖系統腫瘤細胞也會(huì )分泌甲胎蛋白，就連慢性肝炎的肝細胞也可能分泌甲胎蛋白，所以不能把甲胎蛋白升高等同于肝癌。上級醫院的醫生當然知道這點(diǎn)。
但甲胎蛋白還是有很大意義的，必須要警惕肝癌啊。醫生說(shuō)。馬上再做一個(gè)B超，本來(lái)可以直接做CT的，但是B超太方便了，而且無(wú)創(chuàng )、快捷、方便，還是選擇做了。B超看到腹腔大量腹水，肝內占位。糟糕了，腹水比之前更多了，要么是肝硬化導致的腹水，要么可能是肝癌破裂導致的出血。最可能還是腹水，因為患者的血紅蛋白沒(méi)有下降，不像出血。患者也沒(méi)有失血性休克的表現。再說(shuō)，如果真的是有肝癌，并且肝癌破裂的話(huà)，B超應該看得出來(lái)的。為了進(jìn)一步看清楚這個(gè)肝內占位是什么，病人被轉運過(guò)去做了CT。一開(kāi)始衛生院的B超認為是個(gè)肝囊腫。后來(lái)病情進(jìn)展后，復查B超認為是個(gè)肝內占位（不一定就是肝囊腫，可能是別的，比如肝癌）。患者又似乎不像肝癌，為什么呢。因為患者乙肝兩對半都是正常的，沒(méi)有乙肝。要知道，中國多數肝癌患者都是乙肝進(jìn)展來(lái)的。沒(méi)有乙肝單獨有肝癌的病人不是太多的。而且甲胎蛋白不算太高，不大支持肝癌。但患者短期內病情進(jìn)展迅速，即便不是肝癌，也可能有嚴重的肝硬化，否則不會(huì )有嘔血、腹水、肝功能持續轉差這樣的表現。終于，CT發(fā)現肝內實(shí)質(zhì)性占位，考慮原發(fā)性肝癌，并且，有肺轉移了。家屬對這個(gè)診斷不大能接受。我父親只是肚子不舒服，在衛生院治療了一個(gè)星期，怎么就治出了肝癌呢？而且，如果是肝癌，為什么現在才發(fā)現呢。這是不是耽誤了治療？衛生院確實(shí)理虧。因為他們沒(méi)有CT機子，也監測不了血氨，也檢測不了甲胎蛋白，凡是跟肝癌沾邊的化驗，他們都做不了。還當做膽囊炎來(lái)治療，耽誤了時(shí)間。患者或許同時(shí)也有膽囊炎，但膽囊炎并不是主要的矛盾。我父親一定是肝癌了嗎？不會(huì )有錯了嗎？家屬質(zhì)疑。按理來(lái)說(shuō)CT就能做出肝癌的診斷了，很多癌癥都是需要病理檢查才能明確的。但是肝癌有點(diǎn)特殊，CT就能基本做出診斷，因為典型的肝癌CT表現太特殊了。再加上，你如果給肝癌做病理檢查，那就要肝穿刺，肝穿刺是有創(chuàng )傷的，而且可能在穿刺的過(guò)程當中導致肝癌局部轉移，一般情況就不做肝穿刺了。但現在為了進(jìn)一步明確診斷，醫生還是選擇做肝穿刺。一切準備就緒，患者經(jīng)過(guò)輸血、抗休克、減少氨吸收、止血等等治療后，血壓也稍微穩定了，于是就進(jìn)行了肝穿刺檢查。結果肝穿刺的病理檢查提示為膽管細胞癌。對，你沒(méi)看錯，不是肝細胞癌，是膽管細胞癌。也是。肝臟里面除了有肝細胞，還會(huì )有膽管細胞。肝細胞負責解毒、代謝等功能，而膽管細胞負責運輸膽汁等。打個(gè)比方，肝臟就好比機場(chǎng)，肝細胞是主角，是各種飛機，而膽管細胞是擺渡車(chē)，專(zhuān)門(mén)接送客人。不管是飛機出問(wèn)題，還是擺渡車(chē)出問(wèn)題，都可以認為是機場(chǎng)出了問(wèn)題。所以，他們都屬于肝癌。只不過(guò)通常肝細胞癌是最多見(jiàn)的，占90%，而膽管細胞癌只占10%左右，我們平時(shí)所說(shuō)的肝癌，也多數指的是肝細胞癌，事實(shí)上，還有這個(gè)容易被忽略的膽管細胞癌。膽管細胞癌經(jīng)常發(fā)生在普通肝臟上，而不是用乙肝或者丙肝進(jìn)展而來(lái)，所以容易讓人放松警惕。大家以為沒(méi)有乙肝就不會(huì )肝癌，大錯特錯了。甲胎蛋白呢？沒(méi)有顯著(zhù)升高就不是肝癌了嗎？也不是，研究表明只有70%的肝癌患者會(huì )有明顯甲胎蛋白升高。經(jīng)過(guò)醫生的解釋?zhuān)覍偎闶怯行├斫饬恕?/span>患者后來(lái)又發(fā)生了大嘔血，肝昏迷又加重了，經(jīng)過(guò)ICU、消化內科的協(xié)力合作，仍然不能更改患者的進(jìn)程，無(wú)奈，在住入ICU第3天就死亡了。你們耽誤了治療，而且，如果不是我們家屬自己提出，你們都沒(méi)有往上面轉的意思。這不是草菅人命嗎。家屬這個(gè)指責也是有一定道理的，必須承認這點(diǎn)。這么個(gè)“燙手山芋”，衛生院竟然沒(méi)有第一時(shí)間聯(lián)系上級醫院，這的確是說(shuō)不過(guò)去。但是，說(shuō)道草菅人命又夸張了，畢竟衛生院也是一直在盡力，而且即便沒(méi)有明確診斷肝性腦病、肝癌，他們的處理也不能說(shuō)走錯了方向，畢竟后來(lái)都是按照肝性腦病在處理了。但無(wú)論怎么說(shuō)，都是耽誤了一個(gè)星期左右的時(shí)間。如果患者能在一個(gè)星期前診斷肝癌、肝硬化，會(huì )不會(huì )能夠避免肝性腦病、嘔血的發(fā)生呢？但也不是說(shuō)就能起死回生了。因為患者已經(jīng)有肝癌晚期了，已經(jīng)有肺轉移了。這個(gè)預后肯定不會(huì )好的了。但不管怎么說(shuō)，衛生院都有責任。所以判定賠償了8萬(wàn)元。你不知道什么時(shí)候燙手山芋就會(huì )落在自己手上。我們治療的目標絕對不是躲避這個(gè)燙手的山芋，而是想辦法如何避免這個(gè)山芋變燙。當然，如果能讓這個(gè)山芋重新生根發(fā)芽，那就再好不過(guò)了。吸取教訓吧。數據現實(shí)，超過(guò)30歲，各種癌癥的發(fā)病率就會(huì )升高了，還是要留個(gè)心眼。
本文來(lái)源：聽(tīng)李醫生說(shuō)
