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    2014年1月30日，美國心臟協(xié)會(huì )/美國卒中協(xié)會(huì )（AHA/ASA）發(fā)布了《大腦和小腦梗死伴腦水腫的管理推薦科學(xué)聲明》。醫脈通對該指南核心內容進(jìn)行了摘譯，分前言、推薦意見(jiàn)及總結與展望三部分為大家詳細介紹指南。

    鏈接：AHA/ASA發(fā)布卒中后腦水腫管理指南

    一、前言

    腦水腫是大面積缺血性卒中最麻煩甚至威脅生命的并發(fā)癥，包括細胞毒性水腫和血管源性水腫。臨床醫生可以從3個(gè)方面觀(guān)察到腦水腫：（1）迅速的、爆發(fā)性的病程（24-36小時(shí)之內）；（2）逐漸進(jìn)展的病程（數天）；（3）起病時(shí)迅速惡化，繼而進(jìn)入平臺期和緩解期（約1周）。

   

    目前，尚無(wú)可靠地預測腦水腫進(jìn)程的方法。臨床上認為，醫療管理可以減少大腦半球和小腦梗死伴腦水腫的不良結局。并非所有的腦梗死都會(huì )引起嚴重的腦水腫，本指南主要關(guān)注大腦半球梗死、小腦梗死和腦梗塞后出血轉化三類(lèi)。根據患者臨床資料預測三種情況的發(fā)生機率對于評估嚴重腦水腫的發(fā)生很有必要。

    二、指南推薦意見(jiàn)

    （一）流行病學(xué)

    1.應該建立嚴重大腦半球和小腦梗死水腫標準化術(shù)語(yǔ)和定義，以促進(jìn)發(fā)病率、患病率、危險因素和預后結局的多中心和基于人群的研究。（I;C）

    2.應該在當前的臨床實(shí)踐中收集額外數據以確定去骨板減壓術(shù)的使用，包括醫師、醫院、醫療體系或患者的特點(diǎn)和偏好（I;C）

    （二）定義和臨床表現

    腦梗死和腦水腫患者或者腦梗死和腦水腫高危患者應該采用臨床數據來(lái)進(jìn)行定義，包括血管閉塞狀態(tài)（I;B）

    （三）神經(jīng)影像學(xué)

    1.發(fā)病6小時(shí)內頭顱CT出現低密度灶面積超過(guò)1/3大腦中動(dòng)脈（MCA）供血區和CT早期出現中線(xiàn)偏倚是預測腦水腫的有用信息。（I;B）

    2.測量6小時(shí)內MRI-DWI成像的病灶體積對預測腦水腫有幫助，體積大于等于80mL提示可能出現突然的爆發(fā)性的腦水腫。（I;B）

    3.非對比頭顱CT掃描檢查是大腦半球梗死和小腦梗死患者監測腦水腫的首選。發(fā)病2天內的CT動(dòng)態(tài)變化有助于識別癥狀性腦水腫的高危患者。（I;C）

    （四）分診，分類(lèi)

    1.對于大面積腦卒中擬進(jìn)行密切監護和綜合治療的患者，推薦轉入重癥監護病房或卒中單元。（I;C）

    2.如果患者所在的醫療機構不能提供全面醫護和及時(shí)的神經(jīng)外科干預，向更高水平的醫療中心轉診是合理的。（IIa;C）

    （五）氣道管理和機械通氣

    1.保持正常的二氧化碳分壓。（IIa;C）

    2.由于意識水平下降導致缺氧或分泌物控制功能受損，應考慮給予氣管插管。（IIb;C）

    3.不推薦采用預防性過(guò)度通氣。（III;C）

    （六）血流動(dòng)力學(xué)支持和血壓管理

    1.對于惡化的心律失常推薦積極給予適當的藥物治療及持續心臟監測。（I;C）

    2.沒(méi)有足夠的證據來(lái)推薦具體的收縮壓或平均動(dòng)脈壓目標值。血壓特別高時(shí)需考慮降壓藥物治療。未明確具體的血壓目標值。（IIb;C）

    3.液體管理時(shí)應考慮使用充足的等張液。（IIb;C）

    4.不推薦使用低張液或低滲液。（III;C）

    5.不推薦在出現明顯腦水腫之前預防性使用滲透性利尿劑。（III;C）

    （七）血糖管理

    1.應避免高血糖，建議將血糖控制在140-180mg/dL.（I;C）

    2.不需將血糖嚴格控制在<110mg/dL,但可以用胰島素來(lái)避免嚴重的高血糖。（IIb;C）

    3.應避免低血糖（III;C）

    （八）體溫管理

    1.體溫管理是基本支持的一部分，維持正常體溫是合理的。（IIa;C）

    2.在腦水腫之前采用低溫治療的效果尚不確定。（IIb;C）

    （九）顱內壓（ICP）管理

    1.大腦半球缺血性卒中不推薦進(jìn)行常規ICP監測。（III;C）

    2.小腦梗死出現梗阻性腦積水推薦腦室造口引流術(shù)，但應該與去骨瓣減壓術(shù)伴隨進(jìn)行。（I;C）

    （十）多方面醫療措施

    1.應使用低分子肝素皮下注射預防深靜脈血栓。（I;C）

    2.腦水腫患者不推薦使用靜脈用肝素或與抗血小板藥物聯(lián)合應用。（III;C）

    3.目前無(wú)證據顯示無(wú)癇性發(fā)作患者預防性使用抗癲癇藥物對患者有益。（III;C）

    （十一）惡化的識別

    1.對于幕上缺血性卒中伴高惡化風(fēng)險的患者，醫師應密切監測患者的覺(jué)醒水平和同側瞳孔擴大。逐漸進(jìn)展的瞳孔固定和肌力下降也是惡化的征象。（I;C）

    2.對于小腦卒中伴高惡化風(fēng)險的患者，醫師應密切監測患者的覺(jué)醒水平和腦干體征。（I;C）

    （十二）藥物選擇

    1.腦梗死伴腦水腫出現臨床惡化的患者采用滲透壓治療是合理的。（IIa;C）

    2.尚無(wú)足夠的數據證明低溫治療、**類(lèi)和糖皮質(zhì)激素治療半球或小腦缺血梗死伴腦水腫患者有效，因此不推薦這些治療方法。（III;C）

    （十三）神經(jīng)外科選擇

   

    1.對于年齡<60歲的單側MCA梗塞的患者，若患者發(fā)病48小時(shí)內使用了藥物治療但神經(jīng)功能仍然惡化，給予去骨板減壓術(shù)+硬腦膜擴張是有效的。超過(guò)時(shí)間窗給予上述治療是否有效尚不確定，但強烈推薦考慮該手術(shù)治療方法。（I;B）

    2.盡管去骨瓣減壓術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機尚不確定，但是采用腦水腫引起的意識水平下降作為選擇標準是合理的（IIa;A）

    3.超過(guò)60歲的患者采用去骨瓣減壓術(shù)治療的效果和最佳手術(shù)時(shí)機尚不確定。（IIb;C）

    4.小腦梗死伴腦水腫患者，若經(jīng)充分藥物治療神經(jīng)功能仍然惡化，應進(jìn)行枕骨下去骨瓣減壓術(shù)+硬腦膜擴張治療。（I;B）

    （十四）生物標志物

    1.預測缺血性腦水腫的有效血清生物標志物尚未很好的確定。（IIb;C）

    2.電生理研究作為半球卒中惡化的預測因子的有效性尚未很好的確定。（IIb;C）

    （十五）預后判斷和病情交代

    1.臨床醫生與患者家屬交待病情時(shí)，可參考以下內容：對于嚴重的半球梗死患者，即使進(jìn)行了去骨瓣減壓術(shù)也有一半的人會(huì )有嚴重殘疾，1/3的人完全不能自理。（IIb;C）

    2.小腦梗死患者經(jīng)過(guò)枕骨下去骨瓣減壓術(shù)后，通常預后良好。（IIb;C）

    三、總結與展望

    卒中伴隨的腦水腫需要立即給以密切關(guān)注，并制定藥物和手術(shù)治療計劃。主要原則是避免腦組織移位導致的永久性腦干損傷。因此，任何減輕擠壓的措施都是必要的。很多治療方法尚無(wú)有效證據，但幕上半球梗死的神經(jīng)外科管理已經(jīng)有多項前瞻性臨床試驗的驗證。去骨瓣減壓術(shù)可通過(guò)減少腦死亡和永久性昏迷概率進(jìn)而降低患者死亡率。在幸存的患者中，有1/3會(huì )不能自理，但剩下的2/3經(jīng)康復后會(huì )恢復較好。

    我們對于卒中后腦水腫的識別、管理和預測的認識尚存在很多空白。對這一領(lǐng)域的研究迫在眉睫。腦水腫是常見(jiàn)的急性腦損傷所致嚴重神經(jīng)功能損傷和死亡的原因之一。然而，該領(lǐng)域的基礎研究與臨床脫節，缺乏直接臨床相關(guān)性。缺血后水腫的機械學(xué)機制有待澄清。未來(lái)的工作應該圍繞生物介質(zhì)、細胞內和血管源性水腫的角色及其在不同時(shí)間進(jìn)程中的相對貢獻這些內容展開(kāi)。在腦水腫患者中，重組組織型纖溶酶原激活物的角色尚不清楚，這是有直接臨床相關(guān)性的方面。

    不確定的臨床領(lǐng)域包括缺血后明顯腦水腫的發(fā)生率和進(jìn)展性水腫的評估，需要澄清。此外，關(guān)于水腫（缺血性和非缺血性）和預后的相關(guān)性的研究也是重要任務(wù)之一。血管閉塞、側枝循環(huán)和灌注狀態(tài)在水腫形成中的角色尚不清楚，特別是在接受靜脈內或血管內再灌注治療的患者。在神經(jīng)影像定量識別水腫方面還存在巨大差距，我們需要一種類(lèi)似于DWI測量梗死體積的計量指標。有必要找到一種能夠早期識別腦水腫且敏感性和特異性良好的神經(jīng)影像學(xué)標記物。

    需要找到那些在神經(jīng)實(shí)踐中的關(guān)鍵因素，包括氣管插管、鹽水、葡萄糖和液體管理策略以及體溫管理的影響。患者的因素（包括年齡和時(shí)機）對去骨瓣減壓術(shù)最佳選擇的影響需要探討。

    最后，我們迫切需要建立新的治療和管理策略，確立以患者為中心的預后（包括病情嚴重程度）評價(jià)方法。

    相關(guān)資源下載：《大腦和小腦梗死伴腦水腫的管理推薦科學(xué)聲明》