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    11月1-3日，在2013年中國器官移植大會(huì )肝移植主會(huì )場(chǎng)上，國內外專(zhuān)家、學(xué)者分享了肝移植焦點(diǎn)問(wèn)題及前沿進(jìn)展。自1963年世界第1例人體原位肝移植施行以來(lái)，經(jīng)歷40余年的發(fā)展，肝移植已在全世界步入成熟時(shí)期。然而，移植受者的篩選、供肝的缺乏以及肝癌肝移植術(shù)后復發(fā)防止等問(wèn)題依然是全世界肝移植面臨的共同挑戰。
 

    焦點(diǎn)一：如何化解肝移植受者制約

    肝癌肝移植：“杭州標準”讓更多患者受益肝移植

    肝癌是肝移植的最主要適應癥。世界上應用最廣泛的肝癌肝移植受者選擇標準是1996年提出的“米蘭標準”，即單個(gè)腫瘤直徑≤5cm或少于3個(gè)腫瘤，且最大腫瘤直徑≤3cm；無(wú)血管及淋巴結侵犯。由于入選標準過(guò)于嚴格,一部分可能治愈患者被排除在外。

    2008年，中國工程院鄭樹(shù)森院士提出的“杭州標準”包括三種情況：無(wú)大血管侵犯；累計腫瘤直徑≤8cm；累計腫瘤直徑＞8cm、血清甲胎蛋白≤400ng/ml、組織學(xué)分級為中或高分化，成為國際上首創(chuàng )包含肝癌生物學(xué)特性和病理學(xué)特征的移植標準。“杭州標準”較“米蘭標準”使肝癌肝移植受者增加＞50%，5年無(wú)瘤生存率高達67.8%。目前，國際多個(gè)知名肝移植中心認為，“杭州標準”同樣適合西方國家。

    肝癌肝移植術(shù)前“降期治療”是通過(guò)輔助治療手段，減輕腫瘤負荷，降低腫瘤分期，使不符合適應癥標準的患者獲得移植機會(huì )。鄭樹(shù)森院士認為，不同降期治療方案對患者長(cháng)期預后并無(wú)顯著(zhù)差異，不符合“杭州標準”肝癌患者可通過(guò)降期治療達標，經(jīng)肝移植可獲得良好療效。

    肝癌肝切除復發(fā)：補救性肝移植可獲長(cháng)期生存

    補救性肝移植是治療肝癌切除術(shù)后復發(fā)的一種有效手段。

    上海交通大學(xué)附屬第一人民醫院鐘林教授分析了227例肝癌肝移植和76例肝癌肝切除術(shù)患者行補救性肝移植的療效。結果顯示兩者5年生存率無(wú)差別，但補救性肝移植增加圍手術(shù)期死亡風(fēng)險；切除后短期（12個(gè)月）復發(fā)和腫瘤直徑超出米蘭標準是影響補救性肝移植預后的重要因素。

    重型肝炎肝移植：MELD評分提示預后

    重型肝炎內科治療效果欠佳者通常選擇內科綜合治療、肝移植、人工肝。

    鄭樹(shù)森院士認為，降低MELD評分對改善重型肝炎肝移植預后有重要作用，MELD評分≥30的肝移植受者術(shù)前接受人工肝系統降期治療可有效改善臨床預后。

    焦點(diǎn)二：如何應對供肝匱乏

    ***肝移植：肝盡其用，供受兼顧

    供肝匱乏仍是全世界肝移植領(lǐng)域面臨的主要挑戰，除了加強全社會(huì )動(dòng)員和器官移植體系建設，提高肝移植技術(shù)創(chuàng )新也是重要途徑。***肝移植是應對世界性供肝短缺的重要手段。1989年1月1日至2013年10月28日，中國大陸地區肝移植登記注冊25383例，***肝移植1868例。

    供肝肝中靜脈留取***肝移植時(shí)，供體肝中靜脈應保留還是切除一直存在爭議，因其涉及供體安全性和受體預后。上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院陳擁軍教授認為，應始終將***肝移植供體安全性放在第一位，肝中靜脈的留取宜采取個(gè)體化原則，通過(guò)術(shù)前確定肝中靜脈分支類(lèi)型可以幫助選擇最佳移植物并盡可能保護供體。天津市第一中心醫院蔣文濤醫生比較了所在中心2008年10月至2012年10月129例右半肝含肝中靜脈、78例右半肝不含肝中靜脈切除供體術(shù)后早期肝功能和殘肝再生情況。他認為，在殘肝體積＞30%前提下切除肝中靜脈不損害供體早期肝功能，殘肝Ⅳ段再生受到不利影響，但可通過(guò)Ⅱ、Ⅲ段再生代償，無(wú)礙整體殘肝再生。

    在供肝短缺的大背景下，脂肪肝、血型不合、乙肝表面抗原陽(yáng)性等邊緣性供肝的應用逐漸增多。

    脂肪肝供肝鄭樹(shù)森院士團隊比較了輕、中、重度脂肪肝供肝移植術(shù)后患者情況發(fā)現，輕、中度脂肪肝供肝***肝移植術(shù)后總膽紅素、丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、凝血酶原時(shí)間、血肌酐、尿素氮、移植肝無(wú)功能、急性腎損傷、總體生存率無(wú)顯著(zhù)差異，輕、中度脂肪肝供肝***肝移植安全有效；重度脂肪肝供肝更易發(fā)生原發(fā)性移植肝無(wú)功能，因此只在供肝短缺時(shí)選擇性用于特定受體。

    ABO血型不合供肝南京大學(xué)醫學(xué)院附屬鼓樓醫院江春平醫生分析所在醫院2008年1月至2011年12月ABO血型不合供肝者8例，隨機選擇同期血型相合者10例為對照組。研究監測肝移植術(shù)后受體肝功能、凝血酶原時(shí)間、住重癥監護室時(shí)間、排斥反應、膽道并發(fā)癥、感染、移植肝功能不良/無(wú)功能發(fā)生率和1年生存率，上述指標均無(wú)顯著(zhù)差異。由此認為，在無(wú)合適供肝情況下，謹慎使用ABO血型不合供肝輔以適當圍手術(shù)期處理的治療效果可與正常組相近。

    心臟死亡器官捐獻肝移植：大勢之趨

    “截至2013年10月27日，中國心臟死亡器官捐獻肝移植總數為902例；2013年1月1日至2013年10月27日，中國***肝移植183例（10.2%），可控性心臟死亡器官捐獻肝移植423例（23.7%）。供肝大幅增多，其已成為我國肝移植供體重要來(lái)源。”鄭樹(shù)森院士指出，“時(shí)至今年10月31日，浙江大學(xué)附屬第一醫院完成心臟死亡器官捐獻肝移植125例，目前數據已證實(shí)安全、有效。”

    針對韓國肝移植，韓國Asan醫學(xué)中心SGLee教授分析指出，在亞洲尸肝短缺、肝癌高發(fā)的情況下，***肝移植被視為尸體肝移植的實(shí)用替代。但他預測，未來(lái)韓國成人***肝移植數量將下降。一方面人口出生率下降使***供者減少；另一方面在現行制度的鼓勵下，心臟死亡器官捐獻、腦死亡器官捐獻肝移植有所增加，預計10年后將取代一半***肝移植。

    中山大學(xué)附屬第一醫院鞠衛強醫生在兒童心臟死亡器官捐獻供肝應用于成人肝移植的回顧性臨床研究報告中提出，通過(guò)術(shù)后他克莫司為基礎的免疫方案配以適當抗凝治療，并應用超聲、CT監測旁路移植術(shù)后血管血流情況，可克服小肝綜合征、血管并發(fā)癥等問(wèn)題。

    焦點(diǎn)三：如何防止術(shù)后復發(fā)

    預后分層系統已具雛形

    鄭樹(shù)森院士建立了基于甲基化表型的肝移植術(shù)后肝癌復發(fā)的分子預警評估體系，通過(guò)檢測7個(gè)抑癌基因（P16、CDH1、GSTP1、DAPK、XAF1、SOCS1、SYK），≥3個(gè)基因甲基化為陽(yáng)性表型，此類(lèi)患者移植術(shù)后無(wú)瘤生存率顯著(zhù)低于陰性者。此外，他發(fā)現長(cháng)鏈非編碼RNAHOTAIR高表達者術(shù)后無(wú)瘤生存率顯著(zhù)低于低表達者；HDAC3、NDRG1等蛋白高表達為移植術(shù)后腫瘤復發(fā)危險因素；受者M(jìn)DR12677A非攜帶型為移植后肝癌復發(fā)高危基因型；供者TCF7L2CC基因型為移植后并發(fā)癥的高危因素。這一系列肝癌分子標志物的發(fā)現豐富了“杭州標準”，由此建立基于“杭州標準”的預后分層系統能有效評估肝移植術(shù)后腫瘤復發(fā)風(fēng)險、指導肝移植術(shù)后隨訪(fǎng)以及制定治療方案。

    肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復發(fā)的根治性治療包括手術(shù)切除、超聲引導下射頻消融合再次移植，有助于進(jìn)一步提高患者的總體生存。鄭樹(shù)森院士所在醫院經(jīng)驗提示，對單個(gè)部位或多個(gè)部位的復發(fā)腫瘤，以手術(shù)為主的綜合治療是提高肝癌肝移植患者總體生存率的有效手段；肝癌肝移植術(shù)后聯(lián)合索拉非尼治療，可明顯延長(cháng)受者的生存時(shí)間。