幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

    第一章　基本要求

    第一條 病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

    第二條 中醫病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫療活動(dòng)記錄的行為。

    第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。

    第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫(xiě)的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

    第五條病歷書(shū)寫(xiě)應當使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

    第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應規范使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標準、規范執行。要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語(yǔ)句通順，標點(diǎn)正確。

    第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現錯字時(shí)，應當用雙線(xiàn)劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

    上級醫務(wù)人員有審查修改下級醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責任。

    第八條 病歷應當按照規定的內容書(shū)寫(xiě)，并由相應醫務(wù)人員簽名。

    實(shí)習醫務(wù)人員、試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應當經(jīng)過(guò)本醫療機構注冊的醫務(wù)人員審閱、修改并簽名。

    進(jìn)修醫務(wù)人員由醫療機構根據其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認定后書(shū)寫(xiě)病歷。

    第九條 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用**數字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

    第十條 病歷書(shū)寫(xiě)中涉及的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷，其中中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷。

    中醫治療應當遵循辨證論治的原則。

    第十一條 對需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)，應當由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應當尤其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應當尤其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

    因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

    第二章　門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內容及要求

    第十二條 門(mén)（急）診病歷內容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)[門(mén)（急）診手冊封面]、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料等。

    第十三條 門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項目。

    門(mén)診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項目。

    第十四條 門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

    初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、現病史、既往史，中醫四診情況，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見(jiàn)和醫師簽名等。

    復診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、中醫四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫師簽名等。

    急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。

    第十五條 門(mén)（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

    第十六條 急診留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。實(shí)施中醫治療的，應記錄中醫四診、辨證施治情況等。搶救危重患者時(shí)，應當書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求執行。