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    9月18日至20日，2015年中國高血壓年會(huì )暨第17屆國際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會(huì )在北京國際會(huì )議中心成功召開(kāi)。來(lái)自四川大學(xué)華西醫院的張新軍教授在會(huì )上做了題為“利尿劑是否作可為老年高血壓的初始治療選擇”的精彩報告。

    作為降壓藥，利尿劑在臨床上的應用時(shí)間已超過(guò)半個(gè)世紀，同時(shí)也被多數高血壓指南推薦用于老年高血壓患者的治療。多數降壓指南推薦，高血壓患者無(wú)特殊情況下可平行選擇五類(lèi)降壓藥，因為降壓藥的作用主要是降壓，降壓治療獲益的主要來(lái)源是降壓本身。同時(shí)大量臨床研究表明，在不同年齡、種族、病理生理狀態(tài)、合并癥患者中，降壓藥所帶來(lái)的治療差異也是不容忽視的，其中60歲以上患者對利尿劑及CCB的治療反應相對高于其他類(lèi)別降壓藥。

    老年患者血壓升高的病理生理機制

    2013年ESH/ESC高血壓指南指出，單純收縮期高血壓（ISH）患者應首選利尿劑或CCB類(lèi)藥物，而ISH多見(jiàn)于老年患者，在60歲以上高血壓人群中占80%以上。老年高血壓患者的升壓機制主要是血管處于高阻力狀態(tài)，該狀態(tài)的原因是增齡性變化及損傷因素所導致的阻力型血管結構重構，血管重構的主要特征是血管壁增厚，壁腔比值（W/D）增大、管腔縮小、血管彈性下降及阻力增大。此外，動(dòng)脈硬化也可導致血管結構改變，進(jìn)而引起血管功能的變化。在老年高血壓人群及動(dòng)脈硬化人群中，脈搏波傳導速度加快，使得PW前向波速度加快，同時(shí)反射波的反射位點(diǎn)前移，兩壓力峰值靠近，因此一次心動(dòng)周期中外周血管所承受的壓力變大。這種以收縮壓升高、脈壓加大為主要特征的高血壓類(lèi)型預示著(zhù)患者血管功能的改變、僵硬程度加大、血管自我收縮調節能力下降，也是老年高血壓特點(diǎn)的病理生理機制。老年高血壓患者腎動(dòng)脈阻力增大，血漿腎素活性增齡性下降不明顯，腎臟局部RAS系統激活，腎臟AngII增多，腎小管鈉重吸收增強，同時(shí)AngII還可抑制腎小管上皮的鈉鉀ATP酶活性，排鈉減少及鈉重吸收的增加使得老年高血壓具有鹽敏感特征，因此鹽負荷對老年高血壓患者的血壓產(chǎn)生了更明顯的影響，而鹽負荷的增大還會(huì )促使外周血管阻力的增高，所以老年患者血壓具有鹽敏感和高外周阻力的特點(diǎn)，醫生選擇的降壓藥最好能夠契合老年患者的這兩個(gè)特點(diǎn)。

    利尿劑用于老年患者的治療優(yōu)勢

    2010年中國高血壓指南推薦，老年高血壓患者可選擇除β受體阻滯劑以外的其他降壓藥；2015年**指南推薦，單純收縮期高血壓患者優(yōu)先選擇噻嗪類(lèi)利尿劑、CCB和ARB,聯(lián)合治療以此為基礎。利尿劑的降壓地位與其作用機制有關(guān)，袢利尿劑可抑制鈉鉀氯共同轉運體，抑制了尿液的稀釋及濃縮過(guò)程，因此有很強的利尿效應；噻嗪類(lèi)利尿劑主要作用于遠曲小管，主要抑制鈉氯轉運體，只影響尿液的稀釋過(guò)程，因此利尿作用較為溫和，小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑不會(huì )產(chǎn)生顯著(zhù)的利尿作用，但可持續增加鈉排出，改善血管順應性，降低阻力，發(fā)揮持續降壓作用，由此可見(jiàn)噻嗪類(lèi)利尿劑的降壓機制是降低外周血管阻力，而非縮減容量，這是此類(lèi)利尿劑適用于老年高血壓患者的原因，因為持續且強力的利尿對老年患者而言是非常不利的，甚至是災難性的。

    2006發(fā)表的X-CELLENT研究發(fā)現，噻嗪類(lèi)利尿劑治療ISH時(shí)對舒張壓的影響小于其他降壓藥，這是此類(lèi)利尿劑應用于老年患者的優(yōu)勢。來(lái)自臨床的相關(guān)研究顯示，噻嗪類(lèi)利尿劑對收縮壓的降低效果是非常優(yōu)秀的。還有薈萃分析顯示，小劑量利尿劑與BB、ACEI及CCB對比可更好的降低冠心病、卒中及心衰發(fā)生率。

    不良反應

    不良反應方面，利尿劑在很多研究中表現出電解質(zhì)丟失、尿酸增高、糖脂代謝異常及糖尿病風(fēng)險增加等副作用，但有一定基本規律，例如低血鉀問(wèn)題與利尿劑劑量有關(guān)，利尿劑相關(guān)性糖代謝異常與血鉀降低有關(guān)，因此想要在使用利尿劑時(shí)降低代謝風(fēng)險，就必須要注意不能引起血鉀的明顯下降。對應策略是聯(lián)用低劑量HCTZ與RASI,機制互補，規避利尿劑的代謝影響或將其降至最小程度。

    利尿劑用于老年高血壓患者治療符合此類(lèi)患者病理生理機制的特殊性，老年患者是噻嗪類(lèi)利尿劑降壓治療的優(yōu)勢人群，老年人尤須關(guān)注利尿劑不良反應，但通常與其用法有關(guān)，注意合理應用，利尿劑降壓方案可安全的用于老年患者降壓。