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   疾病治療

    一、手術(shù)治療

    1. 手術(shù)適應癥：迄今為止，手術(shù)治療是公認的賁門(mén)癌的首選治療。由于其組織學(xué)為腺癌或粘液腺癌，放射治療幾乎無(wú)效，化學(xué)治療效果也甚微。賁門(mén)癌手術(shù)適應癥：

    ①經(jīng)X線(xiàn)、細胞學(xué)及內鏡確診；

    ②超聲檢查、腹部CT掃描或腹腔鏡檢除外淋巴結、肝、腎上腺、網(wǎng)膜、腹膜及盆腔轉移，無(wú)腹水；

    ③一般情況中等以上，無(wú)重大心肺或其他臟器合并癥。

    2.手術(shù)途徑及方法：醫科院腫瘤醫院胸外科習慣采用左胸后外側標準開(kāi)胸切口，經(jīng)第7肋床或肋間，然后在左膈頂部以食管為軸心作輻射狀切口開(kāi)腹。此種徑路，對賁門(mén)區顯露良好，足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴結清掃。如需要擴大切除范圍，行全胃或合并切除脾、部分胰等，則可將該切口向前下延到上腹壁，切斷左肋軟骨弓膈肌及腹壁肌肉，很方便地變成胸腹聯(lián)合切口，充分顯露上腹部。

    在心肺功能儲備低下和高齡病人中，可以采用頸腹二切口非開(kāi)胸食管內翻撥脫部分胃切除，食管胃頸部吻合術(shù)。先開(kāi)腹探查病變可以切除后，通過(guò)胃底或腹段食管開(kāi)口將食管探條送到頸部，此時(shí)頸部食管已經(jīng)顯露，在準備作吻合部位之下方將食管結扎固定在探條上，切斷上方食管，持續而均勻地牽拉探條，將食管自上而下翻轉拔脫。游離胃常規切除部分胃，大彎剪裁成管狀，經(jīng)食管床上提入頸與食管吻合，這種手術(shù)的缺點(diǎn)是胃切除范圍受限，可以導致胃側切緣不凈有殘余癌。當縱隔過(guò)去有炎癥，如淋巴結核而發(fā)生粘連時(shí)，會(huì )使翻轉拔脫遇到困難，拔不動(dòng)或是撕裂氣管支氣管膜部，發(fā)生后一種情況時(shí)需立即開(kāi)胸修補，如事先已經(jīng)估計拔脫有困難時(shí)，最好采用開(kāi)胸切除的辦法。

    對心肺功能不足病人還有一種手術(shù)徑路，就是聯(lián)合胸骨正中切開(kāi)和上腹正中切口，術(shù)中注意防止雙側胸膜破裂，并將心包自膈面游離，中線(xiàn)切開(kāi)膈肌達食管裂孔，將心包前提顯露后縱膈，然后常規將賁門(mén)癌及下段食管切除，殘胃上提在后縱隔與食管吻合。此種切口顯露后縱隔受一定限制，可以使用食管胃機械吻合器以保證吻合口質(zhì)量。

    常用的手術(shù)方法是近側胃次全切除術(shù)。適應于賁門(mén)部腫瘤體積不大，沿小彎侵延不超過(guò)其全長(cháng)的1/3時(shí)。手術(shù)具體操作如下：左后外第7肋床或肋間開(kāi)胸，探查下段食管，然后以裂孔為軸心向左前切開(kāi)膈肌、探腹，無(wú)肝、腹膜轉移或廣泛淋巴結轉移時(shí)，沿大彎離斷大網(wǎng)膜、左胃網(wǎng)膜動(dòng)脈和胃脾韌帶中的胃短動(dòng)脈，離斷左側膈肌腳，完全顯露下段食管，清除該部位（包括下肺韌帶內）淋巴結。紗布墊開(kāi)胰體及尾，顯露胃左血管及其附近的淋巴結，仔細清掃淋巴結，結扎切斷胃左血管，離斷肝胃韌帶，近側胃完全游離，在大彎側裁制胃管，如有胃縫合機可節省操作時(shí)間。要求切緣距腫瘤邊不<5cm.將胃管順時(shí)針旋轉90°，然后與食管下殘端對端吻合，里層是全層結節縫合，外層將胃漿肌層向上套疊包繞吻合口約2cm,如望遠鏡狀。吻合前為防止胃口黏膜過(guò)長(cháng)，外翻覆蓋肌層邊影響吻合操作，可先環(huán)狀切開(kāi)胃管口部肌層，此時(shí)松弛的黏膜由于遠側肌層回縮而如袖狀**。充分作黏膜下層止血，齊遠側肌層平面剪除多余之黏膜，此時(shí)胃管口的黏膜正好與肌層相平，吻合時(shí)視野十分清晰，有助于嚴密對合。

    腫瘤浸潤超過(guò)胃小彎長(cháng)度一半時(shí)需行全胃切除，需離斷全部5組胃的血供，全胃切除后縫合十二指腸端，作食管空腸吻合術(shù)。最簡(jiǎn)單的是食管空腸端側吻合，空腸空腸側側吻合術(shù)，或者是Roux-Y食管空腸對端吻合，空腸空腸端側吻合術(shù)。作者認為前者操作較簡(jiǎn)，空腸血運較后者保存更好。

    如腫瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾，則可在次全或全胃切除同時(shí)行脾、胰尾切除術(shù)。注意妥善縫合胰的切斷面，最好再用大網(wǎng)膜覆蓋，以防止發(fā)生胰管瘺。

    3. 外科治療近遠期療效：賁門(mén)癌的手術(shù)療效比食管癌要差。國內三大組切除率73.7%——82.1%,切除死亡率1.7%——2.4%.三大組的5年生存率19.0%——24.0%,10年生存率8.6%——14.3%.

    影響賁門(mén)癌遠期生存的主要因素為淋巴結有無(wú)轉移，腫瘤是否浸潤漿膜以及切除性質(zhì)（根治或姑息）。賁門(mén)癌的國際TNM分期，由于綜合了前兩個(gè)可變因素，同樣是預測病人轉歸的有效指標。

    4.殘胃賁門(mén)癌：遠側胃部分切除術(shù)后殘胃囊發(fā)生癌的報告日益增多。其發(fā)生率為0.55%——8.9%,其中發(fā)生在賁門(mén)部的占全部的16.4%——58.5%,殘胃賁門(mén)癌在賁門(mén)癌中的發(fā)生率為1.5%——2.7%.

    二、中醫藥治療

    1、賁門(mén)癌的中醫分類(lèi)：

    賁門(mén)癌中醫中藥治療配合賁門(mén)癌手術(shù)治療有著(zhù)很好的療效。由于賁門(mén)癌對放射治療幾乎無(wú)效，化學(xué)治療效果也不很理想，所以術(shù)后采用賁門(mén)癌中藥治療在臨床上廣泛應用。

    中醫中藥治療不但可以起到減輕賁門(mén)癌手術(shù)后或化學(xué)治療后身體虛弱，還能增強抵抗力。使化療后毒副反應降低。還可以防止腫瘤的復發(fā)和轉移，起到了治療腫瘤的目的。

    1.1 痰郁互結型：表現已進(jìn)食梗阻、嘔吐痰涎、舌質(zhì)胖、苔膩為主。

    1.2 瘀血內阻型：表現已進(jìn)食不利吞咽疼痛，嘔血、黑便、口干、心下痞，舌質(zhì)紫暗，脈弦或澀。

    1.3 正氣虛損型：以貧血、乏力、心悸、出汗、納少等為主要表現。