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　　14、專(zhuān)科情況：應根據專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。

　　輔助檢查

　　輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結果(重要的化驗、X線(xiàn)、心電圖及其它有關(guān)檢查)，應當寫(xiě)明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫(xiě)明該機構名稱(chēng)。

　　診斷

　　診斷、初步診斷是指經(jīng)治醫師根據患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如診斷、初步診斷為多項時(shí)，應當主次分明。

　　診斷：①主要診斷；②其他診斷。

　　簽名：主治醫師/主院醫師

　　(二)再次或多次入院記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求

　　再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫療機構時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內容基本同入院記錄。

　　書(shū)寫(xiě)特點(diǎn)：

　　1、主訴：本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時(shí)間。

　　2、現病史：首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現病史。

　　3、其他病史：可參見(jiàn)原病案。

　　4、其它記錄要求同入院記錄。

　　(三)24小時(shí)內入出院(死亡)記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求

　　對入院不足24小時(shí)出院(或死亡)的患者，其記錄內容及要求如下：

　　書(shū)寫(xiě)內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名、死亡患者加寫(xiě)死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。

　　1、由經(jīng)治的住院醫師在患者出院(死亡)后24小時(shí)內完成；

　　2、主治醫師以上(含主治醫師)應在患者出院(死亡)后48小時(shí)內進(jìn)行審查簽名；

　　3、24小時(shí)內出院(死亡)患者可免寫(xiě)首次病情記錄和出院小結；

　　4、可用表格式病歷記錄(參考附錄1)：

　　第四章病程記錄及其它記錄

　　病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見(jiàn)、會(huì )診意見(jiàn)、醫師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親告知的重要事項等。病情記錄包括首次病情記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、會(huì )診記錄、術(shù)前小結、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護理記錄、術(shù)后首次病情記錄、出院記錄(小結)、死亡記錄、死亡病例討論記錄等；其它記錄包括手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查(治療)同意書(shū)等。

　　一、首次病程記錄

　　首次病情記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫師或值班醫師在患者入院8小時(shí)內完成的第一次病情記錄，首次病程記錄的內容必須包括病例特點(diǎn)、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等，住院醫師書(shū)寫(xiě)的首次病程記錄需主治醫師審核簽名。

　　示范舉例：

　　病程記錄

　　2002-04-02，10：30

　　患者因“反復咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再發(fā)2天”于今天上午收入本區。

　　(一)病例特點(diǎn)：

　　1、中年女性，慢性病程，近2天復發(fā)。

　　2、反復咳嗽咯黃膿痰5年，痰量可達150ml/日，癥狀于氣候轉涼時(shí)出現且常伴發(fā)熱，平素無(wú)潮熱盜汗。3年來(lái)伴少量咯鮮血史，抗生素治療后上述癥狀可好轉。2天前因淋雨后再次發(fā)熱咳嗽并先后三次咯血，每次量50ml。

　　3、入院體檢：T38℃，BPl20/75mmHg，慢性病容，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙下肺可聞及少許濕鑼音。

　　4、門(mén)診正側位胸片意見(jiàn)：左下支氣管擴張并感染。

　　5、其它輔助檢查資料暫缺。

　　(二)診斷依據及鑒別診斷：

　　1、診斷為：支氣管擴張癥。

　　診斷依據：5年來(lái)反復咳嗽咯黃膿痰，痰量可達150ml/日，近3年來(lái)發(fā)作時(shí)伴咯鮮血，抗生素治療有效，胸片意見(jiàn)為左下肺支氣管擴張并感染。

　　2、鑒別診斷：肺結核。

　　肺結核應有結核既往史或有低熱、盜汗等癥狀，胸片多見(jiàn)上肺結核病灶。患者既往無(wú)結核病史及結核中毒癥狀，胸片不支持肺結核診斷。但結核合并支擴可表現為反復咯痰咯血，下肺結核也不少見(jiàn)，需行痰涂片查抗酸桿菌、抗酸菌培養、PPD皮試等，必要時(shí)行胸部CT檢查。

　　(三)診療計劃

　　1、完成以下檢查：三大常規，出、凝血時(shí)間，生化全套，血沉，痰涂片找抗酸桿菌，抗酸桿菌培養，痰細菌涂片，PPD試驗，肺正側位片，心電圖和腹部B超。

　　2、必要時(shí)作纖支鏡及肺CT。

　　3、抗感染治療(應選擇抗菌譜包括G+、G-及厭氧菌的抗生素)，止血、稀化痰液。

　　4、觀(guān)察病人咯血量警惕大咯血的發(fā)生。

　　主治醫師／住院醫師

　　二、日常病程記錄

　　日常病程記錄系指醫師對患者住院期間診治過(guò)程的經(jīng)常性、連續性記錄。

　　(一)        書(shū)寫(xiě)的人員：

　　由實(shí)習醫師、進(jìn)修醫師或住院醫師書(shū)寫(xiě)，實(shí)習醫師書(shū)寫(xiě)的日常病程記錄應當經(jīng)上級醫師審閱、修改，并簽署全名。

　　(二)要求：

　　l、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。

　　2、對醫囑告病危的患者應當根據病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，至少每天一次，時(shí)間應當具體到小時(shí)、分鐘。病危患者的病情記錄每天應有一次主治醫生簽名c

　　3、對醫囑告病重的患者，至少2天一次病情記錄。

　　4、對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

　　5、對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　6、對連續住院半年至1年病情穩定的精神病患者，日常病程記錄應當至少7天記錄一次；對連續住院1-2年病情穩定的精神病人，日常病程記錄應當至少10天記錄一次；對連續住院2年以上病情穩定的精神病康復者，日常病程記錄應當至少30天記錄一次。

　　三、上級醫師查房記錄：

　　上級醫師查房記錄系指對上級醫師在查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效的分析及下一步診療意見(jiàn)的記錄。