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    第二十條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時(shí)間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現病史。

    第二十一條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

    第二十二條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

    第二十三條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見(jiàn)、會(huì )診意見(jiàn)、醫師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

    中醫方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規定執行。

    病程記錄的要求及內容：

    （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫師或值班醫師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時(shí)內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。

    1.病例特點(diǎn)：應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

    2.擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）： 根據病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據包括中醫辨病辨證依據與西醫診斷依據，鑒別診斷包括中醫鑒別診斷與西醫鑒別診斷。

    3.診療計劃：提出具體的檢查、中西醫治療措施及中醫調護等。

    （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續性記錄。由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習醫務(wù)人員或試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應有經(jīng)治醫師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

    日常病程記錄應反應四診情況及治法、方藥變化及其變化依據等。

    （三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。

    主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時(shí)內完成。內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

    主治醫師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見(jiàn)等。

    科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方藥的分析及診療意見(jiàn)等。

    （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫師主持、召集有關(guān)醫務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)等。

    （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫師發(fā)生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時(shí)內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

    （六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時(shí)，經(jīng)轉入科室醫師會(huì )診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時(shí)內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

    （七）階段小結是指患者住院時(shí)間較長(cháng)，由經(jīng)治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

    交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

    （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫務(wù)人員應當在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應當具體到分鐘。

    （九）有創(chuàng )診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說(shuō)明，操作醫師簽名。

    （十）會(huì )診記錄（含會(huì )診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫師和會(huì )診醫師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì )診記錄應另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內容包括申請會(huì )診記錄和會(huì )診意見(jiàn)記錄。申請會(huì )診記錄應當簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請會(huì )診的理由和目的，申請會(huì )診醫師簽名等。常規會(huì )診意見(jiàn)記錄應當由會(huì )診醫師在會(huì )診申請發(fā)出后48小時(shí)內完成，急會(huì )診時(shí)會(huì )診醫師應當在會(huì )診申請發(fā)出后10分鐘內到場(chǎng)，并在會(huì )診結束后即刻完成會(huì )診記錄。會(huì )診記錄內容包括會(huì )診意見(jiàn)、會(huì )診醫師所在的科別或者醫療機構名稱(chēng)、會(huì )診時(shí)間及會(huì )診醫師簽名等。申請會(huì )診醫師應在病程記錄中記錄會(huì )診意見(jiàn)執行情況。

    （十一）術(shù)前小結是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

    （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現的問(wèn)題及應對措施所作的討論。討論內容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。